医疗服务管理制度范文1

1资料来源与方法

1.1资料来源根据河南省卫XI项目课题组的工作计划,我们在河南省的5个项目县选取了其中之一作为实地调查样本,同时将该县所辖乡镇按照经济发展水平划分为3类,每类各随机抽取1个作为样本乡镇,在每个乡镇所辖行政村随机抽取6个作为样本村。根据课题组预先设计的调查问卷及访谈提纲,对样本县人民医院、3所乡镇卫生院及18个村卫生室进行现场调研。

1.2方法在选定的县医院就医疗服务质量管理制度的制定,主要包括岗位工作制度、医疗核心工作制度、临床科室工作制度、医技科室工作制度、护理管理制度、医院感染管理制度、ICU工作制度设计出7份调查问卷,请业务院长、医务科科长、护理部主任、各科临床医技科室主任、医生和护士各5名进行问卷调查。在乡镇卫生院就医疗服务质量管理制度的制定,主要包括岗位工作制度、医疗核心工作制度、临床科室工作制度、医技科室工作制度、护理管理制度、医院感染管理制度设计出6份调查问卷,请乡镇卫生院的业务院长、总护士长、各临床科室主任、医技科室负责人、医生和护士各5名进行问卷调查。在村卫生室就医疗服务质量管理制度的制定,主要包括值班制度、诊断室工作制度、治疗室工作制度、传染病管理制度、处方制度、医疗废物管理制度等,对各村的卫生室负责人进行问卷调查。在对医疗服务质量管理制度的制定方面进行问卷调查的同时,就各单位质量管理制度的执行情况及医疗服务质量的现状进行了个人深入访谈。课题组设计了访谈提纲,主要内容包括:①单位如何对医疗服务质量进行管理的;②按照国家颁布的医疗服务质量管理相关标准和规范,医院是否制定了一些标准和规范的实施细则;③医院的院文化建设情况如何;④参加了乡村一体化管理了吗;⑤医务人员继续教育情况;⑥对所在单位医疗服务质量管理的现状是否满意,若不满意,理由是什么。访谈对象与问卷调查对象相同。

2结果

2.1县人民医院医疗质量与安全管理规章制度如医疗工作核心制度的首诊负责制度、三级医师查房制度、值班交接班制度、查对制度、病例讨论制度等,临床科室工作制度如内、外、妇、儿科工作制度等,医技科室工作制度如检验科、病理科、内窥镜室工作制度等,护理管理制度、医院感染管理制度等都有;岗位职责如医疗质量管理委员会职责、药事管理委员会职责、院长职责、各级临床医师及护士职责等也都有;医院实行院科二级质量控制管理,院级由医疗质量管理委员会及医务科、护理部等职能部门行使控制管理职权,科级以各临床医技科室为单元负责各自的质量控制;医院的医疗质量与医疗安全状况总体上比较满意,但是存在的问题也还是不容忽视,医疗隐患、医疗纠纷时常存在,医院的质量与安全管理措施有时不能落实如每月的医疗质量考核处罚,而有些制度在实际操作中存在困难如医师会诊制度,有些制度如抗菌素的使用管理还没有制订。在医护人员培训方面医院重视不够,继续教育制度不完善,缺少良好的成长环境。

2.2乡镇卫生院3所乡镇卫生院医疗质量与医疗安全管理规章制度如医疗工作核心制度的首诊负责制度、值班交接班制度、查对制度、病例讨论制度等基本上都有,临床医技科室工作制度及护理管理制度、医院感染管理制度等不全;岗位职责如院长职责、各级临床医师及护士职责等有,而院级质量管理组织机构及职责不全如院级没有设立质量管理小组、也没有设医务科;医院实行院科二级质量控制管理,院级由业务院长、总护士长来行使控制管理职权,由于业务院长、总护士长管理的事情比较多,很难有更多的时间来抓医疗质量,因此效果不太理想。在3所乡镇卫生院中一些医疗核心制度如首诊负责制度、病例讨论制度等执行不到位,医技部门没有建立相应的操作规范,医疗质量与医疗安全管理措施时有不能落实的现象,医护人员的“三基”培训医院重视程度不够,医务人员尤其是年轻的医生、护士质量意识、安全意识不强,病案记录简单、不规范,对病人的知情告知不重视,医患沟通欠主动。

2.3村卫生室在调研的18个村卫生室中,医疗质量与医疗安全管理规章制度如值班制度、诊断室工作制度、治疗室工作制度、传染病管理制度等有,但处方制度、医疗废物管理制度没有;岗位职责不全。大部分村卫生室负责人认为村医继续教育的机会太少,村卫生室的工作条件、工作环境比较差。在乡村卫生一体化实施方面,乡镇卫生院与各村卫生室联系较紧密,在诊疗业务上,乡村逐级转诊制度实施亦较好,村卫生室主要承担预防保健和常见病的诊疗以及一些慢性病的后期康复工作。

3讨论与建议

医疗服务质量是医疗卫生服务机构的生命线,医疗服务质量管理是医疗服务管理的核心,提高医疗服务质量是强化医疗服务管理,改善医疗卫生服务的根本目的。农村卫生工作担负着我国农村人口的卫生保健的重要任务,随着社会经济的发展和疾病谱的改变,要求农村卫生医疗服务质量要不断地提高,才能满足人民的健康的需要,而完善农村卫生医疗服务质量管理是提高医疗服务质量的强有力的措施。笔者通过这次对河南农村卫生工作的现场调查,深深地感受到完善农村卫生医疗服务质量管理的必要性。在此,笔者对完善农村卫生医疗服务质量管理提几点建议供参考。

3.1建立健全医疗质量管理组织机构健全的组织机构是提高医疗服务质量的强有力的组织保证。县、乡、村各级医疗机构要根据各自的具体情况建立健全机构内部的医疗质量管理组织,明确医疗质量管理组织的职能,要树立医疗质量管理组织的“威信”,充分发挥其监督管理作用。在设计组织机构时不仅要考虑到医院层级、科室部门层级,还要考虑到个人层级,建立层层有组织、有管理、有责任的医疗质量管理体系。

3.2建立并完善医疗服务质量管理制度医疗服务质量管理制度是在医疗服务质量管理过程中各级各类人员应该所遵循的管理规定。它可以维护正常的医疗服务及其管理工作秩序,保证实现质量管理目标。管理制度具有以下特点:一是约束性,管理制度明确规定了在质量管理及其活动中应该做什么,不应该做什么。它是开展质量管理和提供医疗服务的行为准则,各有关单位、部门或个人必须严格遵守或遵照执行。二是权威性,质量管理制度应该由权威机构或领导颁布,是权威机构或领导权力意志的反映,一旦颁布就应该严格执行。三是相对稳定性。质量管理制度是质量管理的行为准则,不宜经常变动和修改,应具有相对稳定性。在所调研的县、乡、村各级医疗机构中,其医疗服务质量管理制度均存在不同程度的不足,各单位应该根据各自的情况建立并完善医疗服务质量管理制度,这些制度要具体、可行,真正使医疗质量管理做到有规可循、有章可依,促进医疗质量的持续提高。

3.3合理划分质量管理职责医疗服务质量管理职责是医疗服务质量管理组织体系中各管理主体在质量管理工作中所承担的具体管理责任。通过对各质量管理主体的职责划分,使得整个管理体系的职责得到统一规划,各管理主体在质量管理中的任务进一步明晰,可以有效解决质量管理职责不明确,做事推诿和管理效率低下的问题,从而达到提高医疗服务质量,保障医疗安全的目的。县、乡、村各级医疗机构应该根据自身实际,对本单位的医疗服务质量管理主体的具体工作职责进行划分,并将各管理职责具体落实到部门、岗位以及具体人。最好把本院具体的职责分工印刷成册,并分发到每一个责任主体,同时把各管理职责制成标牌,悬挂在相关责任主体工作场所的显著位置,以便于遵照执行和接受监督。单位质量管理职责考核方案,把各管理主体质量管理职责的执行与落实情况纳入到月、季、年度的考核工作中去并与奖金的发放、评先评优直接挂钩。

医疗服务管理制度范文2

一、河南支付制度改革的实践

2010年以来，河南省选择宜阳、息县、武陟等县级医院，开展支付制度改革，取得了明显成效。在医疗质量基本不受影响的情况下，控制了医疗费用不合理增长，优化了医疗费用结构，药占比明显降低，医疗费用补偿比明显高于全省县级医疗机构平均水平[4]。

（一）建立新的医疗服务责任体系

因专业分工和信息不对称带来的委托关系问题在医疗卫生服务领域中广泛存在[5]。为此，河南省在支付制度改革进程中，借用委托理论的核心思想，依据各相关责任主体应承担的职责和掌握、获取信息的优势，重新厘清了政府部门、医保经办机构、医疗服务机构和患者四方责任主体之间的委托和职责关系（见图1）。1.政府部门。“坚持公益性改革主线，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标，决定了政府部门在维护居民健康中的主导地位和责任，其根本宗旨是通过协调各相关责任主体的关系，满足全体居民的基本医疗卫生服务需求，促进全体居民健康水平不断提高[6]。结合这一特点，河南省在支付制度改革过程中，将政府部门的具体职责界定为医疗服务供需双方利益协调人，医疗卫生政策、标准的制定者和居民健康的保障人。2.医保经办机构。随着我国医疗保障制度的逐步完善，医保经办机构作为基本医疗卫生服务购买人的地位逐步确立，主要代表政府部门和患者为居民购买基本医疗卫生服务，既是政府和居民的人，又是医疗服务机构的委托人，具有双重委托责任，除了管理医保基金、确保基金安全运行外，还要承担与医疗服务机构协商确定医疗服务质量标准、资金支付与管理办法、医疗服务考核与监管等职责。3.医疗服务机构。主要职责是通过加强质量管理、成本控制和内部监管等，为居民提供规定数量且符合质量要求的医疗卫生服务。4.患者。患者处于整个医疗服务责任体系的核心地位，既是健康的委托人，又是医疗卫生服务的最终享有人。由于信息不对称，患者在医疗卫生服务过程中始终处于弱势地位，因此，在新的责任体系中强调患者知情权、选择权和获得有质量保障的医疗卫生服务。

（二）建立核心购买机制

新的医疗服务责任体系要发挥作用，有赖于内在运行机制的科学设计。在厘清各方职责关系的基础上，河南省探索建立了医保经办机构和医疗服务机构之间的购买机制，包括质量保障机制、价格谈判机制、绩效支付机制、综合监管机制和信息化管理机制（见图2）。1.质量保障机制（1）质量标准的制订。按循证医学的实施理念，河南省组织省级专家开发了《农村常见百病诊疗规范》，并指导项目县成立医疗技术专家，共同讨论、制订适合县域实际的本土化临床路径，提交县级医院临床路径管理委员会修订完善，经县合管办和省级医疗技术专家审定后开展实施。定点医院充分参与临床路径制定过程，保证了临床路径的有效性和可操作性。与传统意义的临床路径不同，河南省创造性提出了一个病种三套路径的改革思路，即根据患者实际患病情况，按病情严重程度及有无合并症、并发症等情况，分别制定出每个病种的A、B、C三级临床路径，A组为基本诊疗组，B组为复合诊疗组、C组为特殊诊疗组，确保了单病种患者的全覆盖[7]。为便于医护人员规范操作，同时让患者获得充分的参与权和知情权，除了制订医师版临床路径质量标准外，还分别制订了护理版和患者版临床路径质量标准。（2）质量标准的执行与控制。为确保医护人员严格遵循质量标准执行，按医疗服务质量全程管理的理念，在临床路径的纳入、退出或跳转以及出院审核等方面制订了严格的控制标准。经诊断符合A组的病人由当班医生直接纳入；符合B组的病人经科内会诊后，由科主任审核确定；符合C组的病人，经院内或院外会诊后，由业务院长决定，并报县合管办审核备案。对路径之间的跳转，须由上一级医师赋权后方可执行，完成所有标准化操作后才能出院，确保为患者提供符合质量标准、适宜的诊疗服务。此外，依据疾病发病规律和大数法则，从总体上设定纳入A组、B组和C组的控制比例，纳入A组的病例比例平均控制在70%以上，纳入B组的病例比例平均控制在20%以下，纳入C组的病例比例平均控制在10%以下。2.价格谈判机制（1）价格形成。组织同级试点医疗机构按过去3年单病种的发病情况，在综合考虑临床路径质量标准、现行收费水平和物价变动的基础上，分别测算各病种A组、B组和C组的定额付费标准，并征求各方意见以及与经济发展水平相似的同级医疗机构比较，确定最终的价格水平。（2）价格谈判。县农合办组织医疗专家根据确定的服务质量标准和成本测算结果，与试点医疗机构就临床路径下具体服务项目和A、B、C各组付费标准、控制比例等内容进行多轮谈判，最后确定各病种的具体临床服务规范和服务价格，共同签署服务合同。3.绩效支付机制（1）资金支付管理。按病种分组管理的理念，结合医疗机构往年疾病病例诊治情况，以及A组、B组和C组控制比例，总体测算年度资金需求量，由医保经办机构和医疗服务机构签定管理合同，按“预付+按季度考核后继付”的资金管理模式支付医保基金。一般按合同约定，年初先预付30%～50%，以减轻医疗机构垫付资金的压力，提高资金使用效率。（2）结余分配。遵循“超支不补、结余留用”的原则，鼓励医疗机构在保证医疗服务质量的前提下，控制不合理医疗费用支出。同时，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。4.综合监管机制（1）制订监管标准。结合本地实际，综合考虑医疗服务质量、费用控制、医护人员行为规范和患者体验等重点监管内容后，利用关键绩效指标法，筛选确定监测指标，形成医疗服务质量监管标准体系。（2）开展多主体监管。河南省在支付制度改革实践过程中，创新性提出了以同业监管为主体，第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的医疗服务综合监管体系。同业监管包括内部同业监管和外部同业监管，内部同业监管主要指在医疗机构内部建立“首席质控员”制度，形成医院对科室、科室对医生、上级医生对主管医生的三级医疗质量审核系统，将质量审核控制权交给医疗机构；外部同业监管主要指保险经办机构按合同约定，通过聘请或购买咨询服务，以合同形式成立相对稳定的独立专家组，对定点机构开展定期质量审核与绩效考核，将考核结果与医保基金支付相挂钩。第三方监督是直接对改革领导小组负责的改革实施监督组织，遵循“公平、公正、独立”的原则，对购买服务、绩效管理、支付审核等实行全程监督，其主要特点在于监督者独立于利益之外，在制度上保证了监督的公正性。需方评价主要是以定期抽查的形式，了解患者对医疗服务收费、质量的满意度，用以评价医疗机构改革成效。行政问责主要指建立问责制度，明确问责条件、程序、处罚措施，强化问责约束力，包括单位法人对分管领导问责、分管领导对责任科室负责人问责、科室负责人对主要责任人问责等。5.信息化管理机制河南省首次尝试利用计算机规范医务人员行为，将诊疗过程、支付系统与计算机程序相结合，通过信息系统实时了解各个科室、医生的诊疗行为，包括增减的诊疗项目、用药和诊断结果等，做到全程公开、透明，同时设置了抽查、审核、通报、公示等功能，对医生行为的监管由传统的事后转为事前和事中，保证了医疗质量安全，提高了医疗服务效率。

二、对医疗服务管理方行为的影响

（一）对医保行为的影响

通过支付制度改革，医保经办机构由原来的被动买单人转变为医疗服务的战略购买者，代表政府和患者实现对医疗服务的主动、有效购买，其目标由原来单纯以控费为主向控费和提高质量转变。通过调研访谈发现，医保经办机构对医疗服务机构的监管行为发生了明显变化。1.监管方式的变化（1）由外部非专业监管向专业化监管转变。医保经办机构由于受专业条件限制，靠自身力量很难对医疗机构实施专业性监管。因此，在监管方式上，河南省探索将监管的责任下放到医疗机构，充分发挥医疗机构的自律性作用，实现监管端口前移，提高监管效率。（2）由全面普查式监管向重点抽样式监管转变。以往医保经办机构对医疗机构的监管往往采取全面普查的方式，工作量大且繁琐。改革后，医保经办机构只需抽点病例即可，将监管重点更多地放在纳入B组、C组患者病例，降低监管工作量。（3）由传统纸质监管向信息化监管转变。当前，河南宜阳、息县等医疗机构开发试行了电子病例管理信息系统，将开发的病种临床路径全部纳入计算机管理，从信息系统上能清晰地看到每名患者、每名医生的路径执行情况，实现了医疗质量的信息化监管。尤其是息县，在县域内所有医疗机构搭建了医疗信息系统管理平台，各层级管理人员可根据监管的需要，通过在线信息系统看到每个医疗机构公共卫生、医疗服务执行情况，还可在线对每名医生诊疗规范性、用药合理性等进行适时监控，极大地提高了监管效率，规范了医疗机构和医生的诊疗行为。（4）由传统监管向购买监管转变。为提高监管质量和效果，宜阳等试点县试行了购买监管的理念，由医保经办机构以合同的形式，明确监管的目的、任务、内容、形式及结果委托专业机构和人员提供专业化监管服务。（5）由后付制资金管理模式向预付制转变。医保经办机构根据年初签定的服务合同，通过预付+继付的形式支付医疗服务机构资金，有效提高了资金管理水平。2.监管内容的变化（1）监管标准更加规范。以往的监管更多依靠监管人员的执业经验，虽有服务质量标准，但大多难以落实，且难以量化和考核，导致监管的主观性较大。而目前，针对每个患者都有明确规范的诊疗路径，监管人员只需按既定的服务标准逐项核实即可，提高了监管的科学性和客观性。（2）监管方向发生改变。在按项目付费方式下，医疗机构和医护人员受利益驱使，往往会催生过度医疗。而在定额付费方式下，医疗机构和医护人员为自身利益考虑，会千方百计减少服务项目，以获取更多的医疗服务结余，从而容易导致服务不足即服务缩水现象。支付方式的转变，使监管的重点由过度医疗向服务缩水转变。（3）监管重点更加突出。由于每种疾病都有A、B、C三套临床路径，且A组和B组临床路径都是定额付费，只有C组临床路径是按实际费用结算，因此，对医保经办机构而言，对纳入A组、B组临床路径的监管应更多地关注诊疗项目增减、路径跳转等是否符合诊疗规范；而对纳入C组临床路径的监管，应更多地考虑纳入标准和服务项目是否符合诊疗规范。3.监管结果的变化（1）转变了医保经办机构的角色定位。通过对成本测算、价格谈判、服务购买等关键环节的参与，增强了医保经办机构作为购买方的话语权。以往医保经办机构只有事后监管权和资金审核支付权，对医疗服务过程的主动参与较少，通过支付方式改革，医保经办机构战略购买者的角色逐步确立，成为真正的居民健康人，通过与医疗机构进行谈判协商和服务监管，确保为居民提供有质量保证的医疗服务。（2）增强了基金管理的主动性和预见性。以往医保基金之所以结余较多，是因为对未来基金运行的不可预知。实施支付方式改革后，基本可以测算未来一段时间的基金需要量，从而对基金进行很好的调配，增强了基金管理的主动性和预见性。（3）提高了监管效率。与以往相比，监管工作量大大降低，特别是实施临床路径信息化管理以来，监管人员可以在线调取医疗机构每个科室、每名医生对任何一个患者的诊疗情况，极大地提高了监管效率。

（二）对医疗行为的影响

增加了责任主体之间的沟通（1）更加重视与医保经办机构的沟通协商。随着医保经办机构战略购买者地位的逐步形成以及以结果为导向的监管方式的确立，直接影响着医疗服务机构的管理行为。医疗服务机构越来越重视与医保经办机构的沟通和协商，协商重点主要涉及病种质量标准、价格谈判、监管指标、支付方式等方面。（2）更加重视患者沟通和患者满意。支付方式改革后，试点医疗机构开发了患者版临床路径，向患者详细说明诊疗服务项目、程序及费用情况等，让患者明明白白消费，同时对医生行为也起到监管作用，在一定程度上消除了信息不对称造成的逆向选择风险，患者知情权得到体现，满意度有了较大提高。2.规范了医院内部运营管理（1）建立了分层分级管理体系。通过医疗责任的逐级下放，实现医院对科室、科室对医生的分层分级管理。主要体现在对内部医疗质量的监管和结余分配两个方面，有利于规范医生诊疗行为和调动医护人员积极性。（2）制订了本土化临床路径。当前，传统临床路径管理普遍存在着路径依从性差和符合度低的问题，绝大部分医疗机构即使制订临床路径，医护人员在实际执行过程中也很少遵从，还是凭借经验操作。河南省在支付制度改革过程中，充分尊重医护人员的操作习惯，在遵循循证理念的基础上，由医疗机构各科室人员自己制订临床路径，经上级专家审核后实施，在一定程度上提高了路径实施的依从性。调研发现，河南宜阳县医院临床路径执行的总体符合度在85%以上。（3）实现了诊疗行为的信息化监管。试点医疗机构医护人员反映，将临床路径纳入计算机管理以来，对临床路径的依从性大幅提高，诊疗的随意性也得到了控制，过度医疗和服务缩水现象得到了有效遏止。（4）实现了服务结余的自主化分配。参照医保经办机构对医院“超支不补、结余留用”的原则，医疗机构内部也建立了相应的分配政策，鼓励科室医护人员在保证医疗服务质量不降低的前提下，尽可能控制不合理医疗费用支出，并将结余部分在医院与科室之间、科室内部医护人员之间按比例分成。访谈发现，患者纳入临床路径较多的科室，医护人员收入明显提高，有效调动了医护人员参与改革的积极性。

三、讨论

河南省支付制度改革取得成效的原因可以归结为两点：一是建立了新的医疗服务责任体系，二是设计了关系医保、医疗两大责任主体核心利益的购买机制，从而有效调动了各方参与改革的积极性。

（一）对改善医保经办机构管理的启示

关于功能定位。在新的医疗服务责任体系中，医保经办机构要转变原有的功能定位，树立以患者为中心的服务理念，作为参保者的人，核心职责是为患者购买有价值的医疗服务，特别是要化被动支付为主动购买，全程参与医疗服务质量标准制订、价格谈判、医疗质量监管和费用控制等关键医疗服务环节，从事后监管向事前和事中监管转变，真正实现医疗服务的主动、有效购买。2.关于监管方式。医保经办机构要充分发挥资金管理优势，扬长避短，把专业性强、工作量大的医疗服务通过自律性监管（同业监管）、购买监管及第三方监管等形式委托给专业机构和人员管理，清除信息不对称带来的管理风险；集中力量做好政策协调、方案制订和资金支付管理工作，从而提升宏观管理水平。3.关于基金支付。医保基金是一个“蓄水池”，会随着筹资水平的不断攀升而逐年增加。如果采用后付制形式，在造成医保基金大量沉淀的同时，会增加医疗机构和患者的经济负担。因此，必须转变付费机制，采用预付制和提款报账相结合的形式，才能有效提高资金使用效率，减轻医疗机构和患者经济压力。4.关于激励措施。当前，经济激励仍是有效的激励手段之一。作为医保基金的管理者，必须加强资金的支付与管理，充分发挥资金支付的杠杆作用，通过资金支付来规范医疗机构和医护人员的服务行为，确保为患者提供安全、适宜、价廉和有质量保证的医疗服务。

（二）对加强医院内部运营管理的启示

医疗服务管理制度范文3

台湾卫生行政部门的机构设置

台湾的卫生行政管理体制是高度统一的“大卫生”体制，台湾卫生署既负责医药卫生服务筹资，又负责提供医药卫生服务。通过多年的努力，台湾卫生署已成为一个讲求效率、权责分明的行政组织部门，并且与许多发达国家和地区一样强调充分发挥民间组织和专业团体的作用，民间组织和专业团体在行业管理方面起到了很好的作用。2台湾卫生行政部门在医疗服务管理中的主要手段台湾卫生行政部门的医疗服务管理包括依法管理及行政管理。台湾卫生行政部门与大陆主要依靠行政管理手段不同，他们主要依靠各种相关的法律法规来规范卫生行业的行为，先后制定了《医疗法》、《医师法》和《全民健康保险法》等多部卫生法律法规。《全民健康保险法》规定了健康保险的资金筹集、付费、管理、处罚等内容；《医疗法》规定了医疗机构的设置、医疗机构对外业务，但对医院内部的机构设置和内部管理没有明确规定；《医师法》规定了医务人员的执业行为等。卫生行政部门的主要职能是依法行政和监督各级卫生部门依法行医。

台湾卫生行政部门利用全民健康保险制度对医疗服务进行调控

台湾于1995年3月1日依据《全民健康保险法》，实行全民统一的强制性健康保险制度（以下简称健保），健保对象为台湾全体居民。台湾医疗卫生行政部门通过健保制度对医疗服务从行业管理到医务人员的医疗行为规范以及健保费用的控制等诸多方面产生了深刻的影响。

1健保制度的实施推动了医疗服务全行业管理

台湾医疗卫生服务提供主体多元化，且以社会资本办医为主。卫生行政部门对医疗机构的内部管理没有统一的规定，医疗收费价格也是开放的。正因为如此，台湾各医疗机构在内部经营管理如机构设置、价格等方面各不相同，各有特色，呈现出多元化、多样性的特征。但健保为了保证其工作正常运行，通过法律、法规、作业规范，对医疗服务的提供、收费作了详细而明确的规定，行政手段及经济杠杆双重作用对规范、引导行业行为起到了重要作用，为台湾医疗服务全行业的规范化管理提供了操作依据和实践平台。通过健保政策推动医疗服务的行业管理，补上了卫生行政部门行业管理方面的缺失。大陆卫生行政管理部门对医疗机构内部管理虽有详细的规定，但与医疗保险没有直接联系，仅靠行政管理没有经济杠杆的调节，往往因为约束力有限执行不到位，医疗保险本身对医疗机构内部管理参照医政管理，没有自己的规定，双方的工作是脱节的，卫生行业管理因此有许多欠缺。台湾的经验值得借鉴。

2健保制度促进医疗机构提高效率

台湾健保支付方式以总额预付为主。这种付费方式有效地克服了目前大陆实行的按项目付费的弊端。遏制了医院扩张规模、增加服务量的积极性，引导医院通过加强内部管理，提高质量和效率，降低成本来增加收益。通过经济杠杆促进医疗机构和医务人员主动“节能增效”，提高服务质量，缩短了各个环节的等候时间，缓解了居民“看病难”的问题。

3健保制度解决了“看病贵”的问题，提高居民满意度

台湾目前有99%以上的人参加了健保，保险费个人缴费部分根据个人的支付能力按不同比例缴纳，无收入者和经济困难人员行政当局给予补贴。凡参保者在疾病的预防、诊断、治疗等各方面可享受同等的待遇，充分保证居民享受医疗服务的公平性，同时解决了患者就医的经济负担，民众不会因为经济拮据看不起病，也不会“因病致贫”，因此得到了台湾民众的高度认同。据调查，目前台湾居民对健保的满意度达70%以上，接近80%，这在台湾这个多元化的社会中是个奇迹。

4健保制度引导医生合理控制健保费用，杜绝了医疗行业的不正之风

台湾健保利用经济杠杆引导医生的医疗行为，与大陆大部分医院不同，台湾健保制度设计使医生的收入与患者的医疗费用呈负相关，鼓励医生主动控制医疗费用。健保利用经济杠杆有效地解决了红包、回扣等医疗行业的不正之风，使医生通过辛勤劳动获得正当收入，解决了因信息不对称导致的“诱导需求”及“过度医疗”问题，实现了控制健保费用的目标。

5健保制度引导民众建立良好的就医秩序，合理配置医疗资源

健保付费方式是引导患者就医、调控资源流向的“指挥棒“。台湾没有强制性的“守门人”制度，主要依靠健保支付引导民众有序就医。台湾健保在支付标准上，向基层医疗卫生机构倾斜、向经过转诊的患者倾斜、向不住院或住院时间短的患者倾斜，从而引导患者就近、就便在诊所等基层医疗卫生机构就医，引导逐步建立逐级转诊制度，引导医患双方共同控制住院床日，从而合理配置医疗卫生资源[3]。

台湾卫生行政管理部门以医疗品质评价为手段不断改进医院服务质量及管理水平

台湾卫生行政管理部门不断改进医院评鉴标准，以患者为中心，从注重基础建设到注重医疗流程及患者的感受，形成了成熟的评鉴标准和方法。在短短数年间，便成功的以评鉴标准引导医院走出了“拼硬件，拼规模，轻服务，轻流程”的怪圈。保证了医院整体服务的品质和管理水平。

台湾卫生行政管理部门在医疗服务管理中存在的问题

1行业管理弱化

在卫生行政管理上，台湾卫生行政部门对医疗机构的内部运行管理没有统一的规定，故无法实现深入、有效的全行业管理，台湾健保有一些行业管理规范，但仍有可能存在医疗安全隐患。

2医疗保险制度存在的问题

台湾健保取得了让世人瞩目的成绩，解决了台湾医疗服务管理工作中的许多难题，但同时也存在着自身的问题。医疗机构和医务人员压力增加，医疗服务结构质量堪忧。台湾的健保以全民参保、就医方便、保费低廉、医疗费用控制良好等成效，为台湾赢得了全球第二优医保系统的国际声誉，民众对全民健保的满意率也一直保持近80%[4]。然而医务人员和医疗机构却为此付出了代价。过度的追求“优质、高效、低成本”，增加了医务人员的劳动强度，牺牲了医务人员的利益。一些医疗项目定价不够合理，严重影响了医疗机构和医务人员的积极性，出现了普通外科、妇产科等技术含量较高、工作负荷大的专业医生纷纷改行，转行从事整形、美容等非健保行业，基本医疗服务的人才储备面临很大的挑战。长期处于大强度高压力工作状态下，医务人员健康状况堪忧。健保基金收不抵支。一方面，健保费没有与经济发展同步增长；另一方面，随着人口结构的变化，人口老龄化日趋严重，医疗领域新技术日新月异，疾病负担日益加重，保险给付范围不断扩大，加之健保制度的高福利性，存在一定程度上的资源浪费，其结果必然是健康保健基金收不抵支，长此以往健保制度将难以为继。

3政府在资源配置方面调控有待加强

台湾现行医疗服务体系主要由市场对医疗资源进行配置。近年来医疗服务行业出现了医疗资源过剩的势头，在台北等城市集中了大量的大型医疗机构，使医疗服务由卖方市场转向了买方市场，尤其是在诸如长庚医院等具有企业经营背景和巨大的财团资金支持的大型医疗体系进入医疗服务市场后，加剧了台湾医疗服务市场的竞争性，造成了近1/3医疗机构倒闭，因此各家医疗机构不得不采取措施控制成本，增加收入[5]。在某种程度上很难继续坚持医院的公益性。

台湾卫生行政管理部门对医疗服务的宏观调控给我们的启示

引入市场机制既是全球医改的大趋势，也是由我国选择的医疗卫生制度模式决定的。医改市场机制的引入，可以大大提高医疗卫生效率，使大量社会资源进入医疗卫生领域，优化医疗卫生资源的配置。另一方面，研究认为，医疗卫生领域存在市场失灵，因市场不会提供公共卫生产品，医疗服务行业因信息不对称在市场环境下可能出现的“诱导需求”等问题，以及前期我国医疗卫生体制改革的经验和教训，都说明在我国医改中发挥政府调控作用的必要性。政府行使管理社会活动和经济活动的职能，政府政策以及政策执行过程可以在诸多方面对医疗服务进行调控，解决市场失灵的问题。但政府主导不是计划经济体制，政府投入不等于排斥市场。

医疗服务管理制度范文4

    医疗保险经办机构是直接管理参保人缴纳的保险基金的机构,参保人员、医疗服务机构、医疗保险基金经办机构构成了医疗保险管理体系的三方,在这里医疗保险经办机构与参保人构成了委托-的关系,而医疗保险经办机构与医疗服务机之间形成了转移支付的关系。由于支付关系和支付方式的复杂性,使得医疗保险基金支付管理难度加大,同时,医疗服务市场上普遍存在着信息不对称,使得在医疗服务过程中的风险加剧,也给有效地医疗保险基金管理带来了压力。患者过度需求加大了医疗保险基金管理压力。

    参保人员的过度需求主要是小病大治、夸大病情等,造成患者医疗消费过度需求的原因主要是:一是患者要求用好药。患者在治疗时,医疗服务的作用对象是宝贵的身体,医疗服务消费具有不可重复性、不可更改性和不可逆转性;在接受治疗服务时谁也不敢拿自己的身体“试药”,无论治疗结果是好是坏,都要自己承担,因此在选择医疗机构、治疗方式时往往不能理性对待治疗质量与医疗服务,患者在寻医用药上具有“求快、求稳、求好”的心态,尤其是在一些严重的病症上选择高级别医疗机构、进口药等,很多患者更是想办法去统筹地区以外去治疗,这意味着较高的医疗费用或者是支付一部分不必要的医疗费。二是医疗服务机构的误导。

    患者治疗时,医师在治疗时普遍将病情严重化,这样治疗效果好是医疗水平高,效果不好是患者病情重,致使患者提高医疗消费期望值,加大了医疗费用支出。随着医疗科技的进步、疾病研究水平的提高使得满足医疗服务需求的医疗费用开支逐步增大;而且人均寿命的延长、老龄化社会的到来,加大了社会医疗费用增长趋势。

    医疗服务机构利益诉求增加了医疗保险压力。医疗服务机构往往为了本身利益诉求提供过度服务。过度服务医疗服务主体在给患者提供医疗诊治过程中提供超出实际治疗需要的服务,只要表现为大处方、不必要的检查、药物滥用等。造成医疗过度服务的原因有:一是医疗机构“谨慎治疗”增加了医疗成本。医疗服务行业的高危险性和现代人们**意识的提高,使得医疗机构在提供服务时采取谨慎态度,为规避风险,倾向于采用保守性治疗,向患者提供更多更好更昂贵的治疗方案,提供实际上没有太大帮助的医疗服务,例如常规性检查,促使医疗成本增加。

    二是医疗服务机构利益与患者医疗消费增长有正相关关系。患者用好药,享受高消费护理条件为医院的利益获得提供了条件,这种“互惠互利”促进了医患双方的利益最大化,进一步加剧了医疗基金支付压力。医疗保险违规现象加剧了医疗保险风险。部分医院和患为了自身利益违规治疗、带药等情况进一步加大了医疗基金管理风险。在社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度下,持卡住院结算、刷卡门诊买药为参保人员就诊提供了方便,也给予了部分患者冒名顶替住院、冒卡拿药的机会,再者由于医院与社保机构结算的复杂性,个别医院有伪造住院率等情况的发生,使医疗保险基金有违规支出的现象,导致了统筹医疗基金的损失。

    合理有效管理医疗保险的对策

医疗服务管理制度范文5

【关键词】医院管理 医疗质量 医疗安全

中图分类号：R197.323 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）7-344-02

国家卫生部在医院管理年活动中，明确提出提高医疗质量，保障病人安全的要求。提高医疗质量、确保病人安全是医院管理的前提，而质量管理是医院管理的重中之重。抓好以下几个环节是医院管理的关键。

1 医疗质量管理主要做法

1.1 增强质量管理意识，建立完善的组织及制度，不间断地对医务人员进行医疗质量管理、医疗安全及相关法律法规等方面的教育，使全院人员充分认识到医疗质量管理是医院生存之本、发展之本，是市场竞争的源泉。医院建立健全了院级、职能部门及科室三级质量管理组织，共同参与医疗质量管理形成各环节的计划、组织、协调、控制和服务保障工作。各个组织均制定了相应的工作制度、职责、考核方案等，院质量管理委员会由院长任主任委员，抽取机关及相关科室专家组成，办公室设在质管科，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效管控；科室成立质控小组，科主任任组长，负责该科日常医疗质量管理管理。医院每季度按系统进行一次医疗质量管理大检查和召开一次医疗质量管理分析会，检查分析存在的问题。健全和完善各项规章制度，在国家和军队制定的相关制度的基础上，制定了《病案管理规定》、《医疗纠纷、事故处理暂行规定》、《新业务、新技术管理暂行规定》、《院内、外会诊制度》、《采供血管理规定》等，为医院加强医疗创新和质量管理提供了政策保证。

1.2 抓好基础医疗质量管理，为医疗技术开展奠定良好的基础

人才培养和学科建设人才是医疗质量管理的基础，是最根本的要素，要提高医疗质量管理，首先要提高人员素质。医院要重视人才培养，并把它作为重要战略工程来抓，在搞好人才引进的同时，采取多种途径、多种方式抓好年轻医务人员的培养，重点是加强“三基”、“三严”训练，进行年度考核，鼓励撰写学术论文，参加院内外学术交流，不断提高业务素质。对科主任、护士长，不仅要有过硬的业务技术，还要加强管理知识的学习、运用，努力提高管理水平，充分发挥本级质量管理的作用。鼓励开展新业务、新技术新业务、新技术的开展是医院技术创新的重要组成部分，也是提高医疗质量管理的重要途径。制定了“准入规定”、“评价标准”、“奖惩规定”等，加大管理和扶持的力度，不仅解决了病人疾苦，同时也提高了医疗技术水平和医疗质量管理，提升了医院的综合实力和竞争力。加强劳动纪律和医德医风建设医院下发了《关于加强劳动纪律管理的规定》、《医务人员医德规范》等规定来规范全体人员的行为，养成遵章守纪的良好习惯。坚持“以病人为中心”，积极开展“服务承诺”活动，增强服务意识，改善服务态度，推行“优质、高效、低耗、便捷”的服务模式，坚决制止医疗活动过程中的不良行为，实行价格公开制、一日清单制、群众举报制，增加了费用透明度，降低了医疗成本，减轻了病人负担，提高了病人满意率。

1.3 实施有效管理，加强环节质量控制

重视门、急诊工作门、急诊是医疗工作的最前线，也是医院的对外窗口，是医疗纠纷和医疗事故的多发地。严格执行首诊负责制、专科会诊制，防止跨专业收治。对门诊病历、处方质量，按标准定期检查，奖优罚劣。成立了急救领导小组及急救分队，制定了突发重大灾害事故应急处理预案，定期组织演练，提高了应急救治能力，确保快捷、准确、有效地抢救病人，增强了病人的信任感和安全感。加强病房及手术室管理实行定期检查和随机抽查，职能科室检查与科室自查相结合：（1）抓好制度的落实，如三级医师查房制度、三查七对制度、急危重病人抢救与管理制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、手术审批制度、死亡病例讨论制度、岗位责任制度、技术准入制度等。（2）抓好住院病历书写质量，严格按照《病历书写基本规范》要求，制定具体评分标准、奖惩措施，坚持科室、医院两级审查在院和出院病历，保证了住院病历甲级率达标（3）加强院内感染的管理和控制，针对重点科室、重点部位、重点人群进行监控，降低院感率，减少漏报率。（4）加强毒麻药品和抗生素的使用管理，保证急救设备处于良好状态。这些管理，均对住院病人的诊断、治疗、康复各环节质量起到保障作用，为取得预计的终末质量提供了保证。抓好疑难、危重病人诊治疑难疾病的诊断水平和危重病人的抢救能力是衡量医院整体医疗水平和质量的标志。

2 制定服务质量的评价标准

必须在了解医疗服务质量内涵的基础上，可以根据实际情况制定科学的医疗服务质量评价体系。笔者认为对医疗服务质量评价可以从以下几个方面进行。

2.1 安全性医疗服务最大收益特点就是与患者生命安全和身心健康密切相关，所以安全是第一要素。

2.2 有效性患者到医疗服务机构来就医就是为了解除病痛，医疗机构应当提供有效地医疗服务，使患者的病痛得到解决或缓解，如果提供的医疗服务是无效或低效的就谈不上优质。

2.3 价谦性医疗服务的可及性集中表现在服务价格上。能达到同样效果的医疗服务，以价谦者为质优。如果某项医疗服务有效但价高，群众有需求但不可及，同样不能提供优质的服务。

2.4 便捷性医疗服务机构应当以最快捷的方式向患者提供服务、方便患者。患者有病但不能就近诊治，就不方便，不方便就不是优质。同样，急救不能得到及时处置，或病情不能得到有效控制，而使病程延长，就是不快捷，也不能说是优质。

2.5 效益性就医疗机构而言，如果投入与产出成正比，则该项服务有效益，可以持续，反之，该服务不可持续。而患者支付的费用相对其受益而言要“值得”，只有这样，该项服务才有持续性、反之亦然。

2.6 忠诚性患者通过就医过程的感受，对该医院服务机构提供的医疗服务深信不疑，且乐于向周围的群众宣传，更好地树立该医疗机构的形象，同时也体现出服务优质。

3 注重提高医疗服务质量的途径

3.1 首先要提高各级医疗机构管理人员和医务人员的“服务”意识和“质量”意识，改变和纠正不合时展和社会主义市场经济体制要求的陈旧理论。

3.2 要积极借鉴世界各国在医疗服务质量管理方面的先进思想、先进方法和先进技术，如持续质量改进、全面质量管理、临床审核等，逐步形成具有中国特色的医疗服务质量评价和管理体系。

3.3 要加强对医务人员的素质培养，重视医疗服务质量教育，不断提高医务人员的业务水平和职业道德素质，没有高素质的医疗、护理、技术队伍，就不可能有优质的医疗服务质量。

3.4 注意加大医疗服务信息公示范围和力度，接受群众和社会的监督，让医疗服务质量更好地在市场竞争和市场选择中起作用。认真开展患者满意度调查和出院病人回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。全面推行医院院务公开制度，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

3.5 要建立健全医疗服务费用的控制机制。控制不合理医药费用过快的增长是医疗服务质量管理的重点之一。

3.6 更要加强对员工的医德医风教育、开展创建文明行业活动，这是提高广大医务人员素质的重要措施，也是提高医疗服务质量的重要管理内容。

医疗服务管理制度范文6

关键词：医疗质量；医疗费用；公立医院；医疗保险

全民医保是深化我国医疗卫生体制改革的重要部分，被认为是中国医疗保障制度优化的攻坚点[1]。而公立医院作为主要医疗服务提供机构及医保定点机构，需要承担两方面任务，即一方面应当确保临床医疗质量，提供令人满意医疗服务，另一方面还要严把医保费用及政策审核关，保证医保费用合理应用。由于目前医疗保险经办机构人员编制不足，工作压力及强度过大，医院医药费用监管工作实施多力不从心[2]。如何在保证医疗服务质量的同时加强医疗保险费用合理科学控制已成为医疗保险监管机构关注的重点之一，也是医院医保科需要加强管理的关键点[3]。

1加强医院医疗保险管理意义所在

科学合理的医保政策制定有助于预防医疗服务提供机构过度追求经济效益而产生的一系列管理问题，对于规范医疗服务行为，建立稳定医保体制具有重要意义。定点医保机构医疗服务易受到医疗保险政策及激励机制的影响，产生不同医疗行为，这些最终均可转化为医疗服务质量和费用博弈上来。公立医院医保科作为医院医保费用审核管理机构，应当自觉发挥医保政策落实及推进功能，探索医保管理新型机制，掌握管理实施关键，在与上级医保管理结构加强协调沟通的同时，做好临床科室配合沟通工作，做到医疗服务质量保证和医保费用合理控制相协调。而做到这一点，公立医院应当首先与各级医疗保险服务管理机构加强沟通，使其了解医院服务水平，医疗专业优势及管理理念，取得认可与支持，进而在具体医保费用及医疗服务提供方面建立合理协商机制，真正将医保管理与医院发展整合一体。

2公立医院与医疗保险管理机构间医保管理要点探讨

2.1 合理顺畅沟通机制建立 促进公立医院与医疗保险管理机构在提高医疗服务质量，控制医保费用支出方面达成共识是解决两者之间矛盾关键环节。公立医院与医疗保险管理机构通过建立合理顺畅沟通机制，就日常工作展开经常性对话，定时交流管理心得体会，达到建立良性工作桥梁，减少工作误解及摩擦的目的。在这一交流沟通过程中，双方磨合形成高效工作模式；落实到具体工作中，医院医保科工作人员可以将日常工作中政策执行中存在疑惑、问题，在自身无法解决情况下，汇总上报至医疗保险管理机构，进行积极主动沟通，寻找解决方式，必要时制定医保政策解读手册，避免在以后工作中出现类似问题及差错，提高医院医保服务质量。

2.2 积极有效谈判机制建立 作为医疗保险服务提供和管理两个主体，医疗保险管理机构与定点医疗保险服务机构特别是公立医院应当按照市场经济体质建立积极有效谈判机制，进而做到公平与效益之间的平衡。医疗保险管理机构与定点医疗保险服务机构间谈判重点应为确定医疗服务价格、费用结算及支付方式，为医疗服务质量提供标准。

2.2.1 公立医院与医疗保险管理机构间谈判基本原则 公立医院与医疗保险管理机构所建立完善谈判机制相应原则应包括：①合理配置医疗服务资源，提高医疗服务质量及效率，降低医保管理成本；②切实保障医疗保险监督管理机构作用，平衡医疗服务水平和医疗费用，从根本上解决看病难、看病贵这一社会关注的问题。

2.2.2 公立医院与医疗保险管理机构间谈判主要内容 公立医院与医疗保险管理机构所建立完善谈判机制主要内容应包括：确定谈判关注重点；医疗保险费用支付方式已被确认可对医疗服务提供方产生重要影响，是调控供应方有效手段之一；医疗保险费用支付方式可调控医疗服务人员工作行为，进而发挥医疗质量和费用调节杠杆作用，以做到在控制医疗保险结算费用的同时，提高公立医院医疗服务质量及效率。目前存在医保管理机构医疗服务整体购买与参保患者单项付费这一差异，故公立医院医疗保险服务预付费方式是首先要确定的，特别是总额预算下住院和门诊患者付费方式，保障医疗机构提供令人满意服务质量，保证参保患者权益。

3公立医院与临床科室管理要点

3.1 针对医院临床科室做好医保宣传工作 组织临床各科室进行医保政策专项学习，采取多种方式巩固相关知识，如讲座、医保知识相关手册及宣讲会等；针对业务科室还应介绍医疗保险相关收费价格，对于将要开展新医疗服务项目科室要指导其做好收费控制工作，发挥医疗保险收费及质量监督管理作用[16，17]。

3.2 落实临床科室医保政策执行考核机制 为确保医保政策执行力度，公立医院医保管理机构应当不定期派遣人员进入各临床科室走访调查，在了解患者及家属对于医保政策了解情况的同时，收集政策执行过程中存在缺陷及问题，汇集整理并加以反馈。

3.3 建立临床科室医疗保险联络机制 在加强医保政策执行考核的同时，医院医保管理机构还应与临床科室联系，建立医保政策及执行联络小组，各科室配置相应联络员，明确职利，积极宣传医保政策，负责一线医护人员医保知识培训工作，处理日常医保问题，协助考核医保政策执行力度。

综上所述，公立医院医保管理工作体现了医院整体管理水平，而医疗卫生体制改革及全民医保深入开展更是让其地位更加重要；公立医院医保管理部分通过加强管理力度，发挥医保政策监督及执行作用，切实保障医疗服务质量提高与医疗费用控制相结合。

参考文献：

[1]胡月，冷明祥，黄晓光，等.对医保定点医疗机构支付方式改革的思考[J].中国医院管理，2011， 3l（2）：42-44.