摘要：临床医生对心电图(ECG)诊断技能的欠缺与传统ECG教学对心电向量理论的忽视不无关系。为契合提升临床医生ECG诊断能力的教学目标，提出建立基于心电向量理论的启发式ECG教学，并探讨了其具体实施策略。教学实施过程中，采用实践读图考核与问卷调查相结合的方式客观评价教学效果，发现启发式教学组的实践读图成绩和问卷调查分值均高于传统教学组。同时，分析了启发式ECG教学在实际实施过程中面临的问题，旨在优化这一教学模式。

关键词：心电向量；心电图教学；启发式教学；心脏激动模型

心电图（Electrocardiogram，ECG）对临床疾病诊断、风险分层以及疗效评估等有着极为重要的指导价值，是临床医生必备的技能。有研究[1]表明日常临床工作中多达30%的ECG诊断存在一定纰漏，部分纰漏直接导致了临床治疗的不当。如何培训和提高临床医生的ECG诊断技能降低诊断失误率，是临床ECG教学的重要目标。临床医生之所以觉得ECG诊断难以掌握，主要是因为缺乏对心电本质—心电向量理论的理解[2,3]。传统的ECG教学较少启发学生这方面的能力培养，绝大多数临床医学生还是通过记忆不同疾病的ECG变化来进行ECG诊断。培养学生剖析ECG变化中潜在的心电本质和运用心电向量理论解释ECG变化能力，需要教学过程中长期启发和反复实践，这是传统ECG教学的短板。区别于传统灌输式教学、注入式教学，启发式教学具有激发学生的思维，使学生在合理的引导下自主学习、自主探索，提高学生的自主学习能力的优势[4]。心电向量理论由于过于抽象晦涩，其理解需要学生具备很强的思维能力。而启发式教学最重要的目标就是要实现思维启发，采用启发式的引导方法，注重培养学生的探索实践能力。因此，基于心电向量理论的启发式ECG教学模式有助于强化学生运用心电向量理论解释和推导ECG变化的能力，也能够更好的实现ECG教学目标。对此，我们对这种启发式教学模式进行了初探，取得了较好的教学效果。

1基于心电向量理论的启发式教学契合

ECG教学的目标要求ECG教学的最终目标是让临床医生掌握ECG诊断的技能，为此所有的教学内容都应服务于这一目标。ECG实质上是心电图机描记“心电活动”的产物，心电向量是因，ECG是果。正常及异常ECG的诊断均可由心电向量这一“因”来推断出，对心电向量理解的铺垫会对临床医生ECG诊断的掌握起到事半功倍的效果[5～6]。因此，心电向量理论教学应贯穿于ECG教学过程的始终，作为实现ECG教学目标的重要工具。基于心电向量理论的启发式ECG教学模式回归心电向量这一心电本质，在整个教学过程中贯穿式强化剖析ECG变化潜在的心电本质和运用心电向量理论解释各种ECG变化，着重培养学生的ECG诊断能力。区别于传统的ECG教学，基于心电向量理论的启发式ECG教学目标靶向更加明确，更契合ECG教学“授之以渔”而非“授之以鱼”的目标要求。

2基于心电向量理论的启发式ECG教学实施过程

2.1调整教学主线，拓展心电向量理论知识

针对传统ECG教学忽视心电向量理论的问题，我们对教学内容和教学主线进行了调整：①归纳出教学大纲中完全依靠记忆不需讲授的知识点，让学生课下记忆不做讲授，空出学时用于心电向量理论授课。比如正常ECG各波形及间期的正常值、QRS波形的命名原则等。②对心电向量理论进行阶段强化授课，使学生形成知识建构与整合。结合心脏解剖及生理学知识，由心电活动过渡到心电向量，由心电向量过渡到综合心电向量环，由心电向量环过渡到额面和水平面六轴系统投影，实现概念之间的自然过渡。通过透彻地讲解心脏电活动如何产生ECG的波形，使学生在脑海中构建出心电向量与ECG波形的联系。③拓展正常与疾病状态下的心脏激动模式、心脏传导系统解剖结构等相关知识，利于学生建立“临床疾病-心电向量变化-ECG表现”的知识联系和思维方式。并督促学生在预留时间或课下实践作业中融会贯通这种诊断思维方式，逐步掌握ECG的诊断技能。

2.2借助可视化心脏激动模型优化心电向量理论的讲解

由于心电向量理论过于抽象，学生的理解难度以及传统的讲解难度都比较大。为此，我们借助三维可视化心脏模型结合激动标测技术来讲解心电向量理论。三维激动标测技术可在构建心脏可视化解剖模型的同时精准标测出正常及疾病状态下的心脏激动模式，是揭示各种心电现象的金标准[7]。而心电向量正是心肌激动产生的，三维可视化心脏激动模型让原本抽象难解的心电向量转换为学生熟悉的心脏解剖。这种讲解方式用直观的立体图像替代抽象的语言描述，学生可直接从心脏激动模式推断出其心电向量，使原本抽象的讲解更加直观化、趣味化和生动化[8～9]。比如在理解正常QRS波是如何产生时，首先展示给学生正常心室的三维激动模型，根据激动图学生就可了解到心室的最早激动位于室间隔左侧中下1/3处，该处激动后会产生心室的起始综合心电向量VI。该向量由于朝向右前，在肢导六轴系统的投影背离I、aVL导联，因此I、aVL导联产生q波；在胸导六轴系统中的投影指向V1-2导联而背离V5-6导联，因此V1-2导联产生r波，V5-6导联产生q波，这就是间隔向量的ECG表现(图1)。以此类推，心室的中间综合心电向量VM主要由左室心肌激动产生，其向量朝向左下；心室的终末综合心电向量VT主要由心室基底部心肌激动产生，其向量朝向右后上。再根据其在不同六轴系统中的投影就可推断出VM和VT向量所对应的QRS波形。将这种逐层递进的讲解方式结合三维可视化心脏激动模型，更能启发学生运用心电向量理论推断ECG变化的思维方式，从根本上掌握ECG。再比如，讲述心肌梗死定位时可结合心脏血管分布实体模型进行讲解。教学过程中尽量将抽象难懂的理论知识用直观形象的图片或模型表现出来，从而降低学生的理解难度。

2.3利用微信互动平台强化实战性训练

学生有了对心电向量理论理解的铺垫，还需将其融会贯通于ECG读图中，才能从根本上掌握ECG。为此，我们通过微信互动为学生搭建了一个ECG实践平台，定期推送临床典型的ECG用于学生的ECG实战性训练。学生按规定时间将ECG诊断及诊断依据上传至平台，教师可及时了解学生的学习进度，并定期对ECG的诊断思路进行解读。针对每一期实战训练，教师进行归纳整理后推送至平台，便于学生回顾学习，同时根据学生的知识需求推送下一期内容。这种实践平台打破传统课堂教学时间固定的限制，完全以学生需求为导向，充分调动了学生的主动性，进一步强化学生运用心电向量理论诊断ECG的能力。

2.4规范考核标准，着重于读图能力考核

传统的ECG考核标准还是以知识点考核为主，且ECG知识在诊断学考题中的占比很低，这显然不符合启发式ECG教学的目的。为此，我们在传统考核的基础上进一步明确了考核重点应侧重于学生的ECG诊断能力，制定了一套ECG考题库，用于不同阶段学生ECG读图能力的考核。这套考题一方面可使教师实时掌握学生的ECG掌握程度，另一方面可以让学生明确学习目标，激励学生通过不断看图实践强化自己的读图能力。

3教学效果评价

将这种启发式ECG教学应用于临床医学生的诊断学课程及见实习课后，取得了比较满意的教学效果。形象化、逻辑化的心电向量理论讲解让大多数学生解决了大课后遗留的难点、疑点问题。同一期学员分为传统教学组(n=50)和启发式教学组(n=50)，在ECG临床实习结束后采用实践读图考试以及不记名问卷调查相结合的形式，客观评价启发式教学相比传统教学的教学效果。实践读图考试：每份考卷包含10张ECG，每题10分，写出ECG诊断及其诊断依据。问卷调查内容包括：①教学方法满意度；②学生学习积极性的提高程度；③教学方法是否增强理解和诊断ECG的能力；④教学方法是否有助于启发临床思维方式。设定评分为无、一般、明显3级，分别记0、1、2分。统计分析表明，与传统教学组读图考试成绩(73±9)比较，启发式教学组的实践读图考试成绩(89±9)较高，(P<0.01)；与传统教学组问卷调查分值比较，启发式教学组的问卷调查分值较高(P<0.05，P<0.01)，见表1。教学效果评估结束后，我们对传统教学组的学生进行了ECG启发式教学的补课与实践辅导，以确保学生的整体教学质量。

4基于心电向量理论的启发式ECG教学面临的问题

基于心电向量理论的启发式ECG教学更契合教学目标—提升临床医生的ECG诊断技能，使课堂教学具有实践性和探索性，促使了教师主导的课堂教学逐步过渡为学生主动探索的实践教学，激发了学生的学习主动性。但在实际实施过程中仍面临许多问题，主要体现在以下两个方面:①对教师的专业功底和授课技巧要求更高。授课教师必须具有丰富的ECG专业知识和对心电向量理论的透彻理解，能够将心电向量理论、心电现象潜在机制以及ECG变化的原理讲透，并能及时解答学生反馈的问题。启发式ECG教学需要教师改变传统的灌输式教学方式，学会从心电本质对重要的心电现象和ECG表现进行讲解，引导学生去运用心电向量理论解释ECG变化。此外，教师还需掌握更多的授课技巧，灵活运用实体模型、病例分析、三维激动模式图等教学资源工具，使抽象枯燥的理论知识尽量直观化、趣味化和生动化，降低学生的理解难度，才能达到启发式教学的目的。②需要成体系的在线学习资源和成熟稳定的应用平台。学习资源的筛选必须关注选择的契合度和开放性，具有针对性、典型性和实践性。所有筛选的学习资源都必须经过科学设计、编排，根据不同学习阶段和学生的掌握程度进行系列推送，方便学生进行自主学习。这需要在教学实践中不断的完善优化，剔除掉过时低价值的学习资源，及时纳入优质的学习资源，分类汇总最终形成体系的在线学习资源库。同时需要建立一个稳定在线管理平台，方便学习资源的管理和使用[10]。微信互动平台仅能满足师生之间的学习交流，并不能作为一个成熟的学习资源存储平台，由于信息纷杂不便于学生回顾学习。因此，如何构建成熟稳定的应用平台来管理学习资源和监测学生学习动向，是未来启发式ECG教学发展有待解决的问题。

5结语

临床医生之所以难以掌握ECG，究其原因是缺乏对心电本质—心电向量理论的理解。我们的教学调查结果也表明，传统ECG教学模式下教学质量及学生满意度并不理想，学生普遍反映缺乏对ECG的真正理解。传统灌输式的ECG教学模式已然不能满足掌握ECG诊断技能的教学目标，亟待ECG教学模式的革新。基于心电向量理论的启发式ECG教学有助于弥补传统ECG教学对心电向量理论的忽视，重视学生ECG读图能力的培养，启发学生建立运用心电向量理论解释ECG变化的思维模式，更契合ECG教学的最终目标。我们对这种启发式教学的实施策略进行了初探，并取得了比较好的前期教学效果。然而，如何建立体系化、规范化的启发式ECG教学模式仍是一个复杂的系统工程，需要教师在教学实践中不断地积累授课技巧和经验，需要教学机构逐步建立成体系的在线学习资源和成熟稳定的应用平台。随着多样化数据平台的建立以及在线学习资源的持续整合，ECG教学将打破传统教学理念的禁锢，以培养ECG实战技能的启发式教学模式将成为趋势，成为ECG教学变革和创新的重要手段。

作者:陈焱 刘雄涛 李晓莉 李军 曾迪