医保管理范文1

关键词：医保管理 规范医疗行为 医保制度健康 可持续发展

随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。

1.当前面临的主要问题

随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。

第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。

第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。

如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

2.完善组织机构，建立医保长效管理机制

加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。

2.1健全组织管理体系

根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。

2.2健全医保管理体系

建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。

第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。

第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。

第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。

第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。

3.建立宣传培训体系

加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。

4.建立沟通协调体系

与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。

与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。

医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。

5.加强网络监控，建立反馈机制

医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

6.建立阳光监督机制

建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。

7.建立容错机制

容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”

8.结论

党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。

参考文献：

医保管理范文2

构建和谐社会需要落实二轻集体企业的职工基本医疗保险

中共武平县二轻工业公司支部童文彪

根据经贸党委武经委[2007]23号文件精神，笔者就社会主义和谐社会建设主题，结合二轻集体企业职工基本医疗保险参保工作，做了些粗浅调研。

笔者认为，让全民享有基本医疗保障是社会主义和谐社会建设的重要内容，落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是构建和谐社会的客观需要。

一.武平县二轻集体企业职工基本医疗保险参保情况调查

基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。

经过历年改革改制工作，二轻系统现有7家集体企业，在册职工62人。在册是指没有解除劳动合同的在职、不在职，在岗、不在岗，仍在企业职工挡案中的人员。职工没有解除劳动合同，意味着不能以城镇失业人员身份（武政文［2005］156号文件《武平县人民政府关于城镇失业人员参加基本医疗保险有关问题的补充通知》）参加基本医疗保险。

未安置退休职工57人。上述人员全部没有参加职工基本医疗保险。

二.二轻集体企业职工未参加职工基本医疗保险原因分析

我县企业职工基本医疗保险自2005年8月1日（武政文［2005］139、140号）启动以来，二轻集体企业至今没有参加。究其原因，主要有以下二个方面。

（一）.企业停产

二轻集体企业自1995年起陆续停产。企业靠出租车间、厂房的收入勉强维持职工的基本养老保险，职工下岗自谋职业。部分企业租金不够缴养老保险的，职工还需平均分担保费不足部分。在此情况下，企业无力承负基本医疗保险费用。

（二）.医保制度不合理

由于处于社会主义初级阶段，我们的职工基本医疗保险制度还不完善。

1.缴费标准太高，没有分档缴费

职工基本医疗保险缴费标准太高，没有体现基本医疗保障（保证职工在患病时能得到目前所能提供给他的、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等）精神。我县2007年的基本医疗保险缴费标准为每人每年1008元，甚至高于大多数商业医疗保险险种。如平安保险公司推出的“个人住院安心保险”规定：10到19岁的个人每年交纳保费223元，就可以获得住院日额保险、癌症住院日额保险、器官移植保险和手术医疗全部四项保险。客户最高可获20.9万元的医疗费用补偿。

缴费标准没有分档。目前，国家垄断企业职工与地方企业职工的平均收入差三至六倍。不实行分档缴费，职工基本医疗保险缴费规定显得既不公平又不公正。难道说，他们的基本养老保险也实行统一缴费标准吗？

2.歧视二轻集体企业

集体经济是公有制经济的重要组成部分。计划经济时，二轻集体企业职工招收、调资、调动、办理退休与国有企业一样，由政府相关部门管理；企业生产、消费、积累一样执行国家计划；政策法规没有明确的事项参照国有企业执行。

武政文［2005］139号印发的《武平县改制和关闭、破产等终止的国有企业退休人员参加基本医疗保险暂行规定》第3条第4款、第5条规定：……没有预留或预留10年基本医疗保险费不足需县财政负担部分，由县财政按每年20%的比例分五年拨付给县医保中心。……县属城镇集体企业……参照上述规定执行。

“参照执行”从训诂学理论上说，是“参加、照本执行”，或者是“参考、照样执行”。这是本意，很说得通的。然而，时至今日，“参照执行”四个字，已将集体企业“忽悠”得晕头转向。我们不禁要问，此刻，职工基本医疗保险制度的强制性原则哪里去了？！

三.构建和谐社会，要落实二轻集体企业的职工基本医疗保险

（一）.落实二轻集体企业的职工基本医疗保险符合党的政策

党的十六大以来，倡导以人为本的治国理念。近年提出构建和谐社会，要让最广大人民群众分享改革开放的建设成果。而让全民享有基本医疗保障，是其中的一项重要任务。我县今年已经启动农村基本医疗保险，农民每人每年只要缴10元（政府补贴40元）保费，即可享有最高2万元的医疗赔付。在此情况下，为何却要让二轻集体企业成为我县基本医疗保障的盲区？

（二）.落实二轻集体企业的职工基本医疗保险符合国家法律

《宪法》第四十五条规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)第一条规定：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二轻集体企业及其职工显然在上述范畴之内。

（三）.落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是构建和谐社会的客观需要

笔者认为，构建和谐，政府要做到公平、公正；个人要做到宽容、博爱。在县政府补贴近千万元资金启动农村医保的基础上，二轻集体企业却不能象国有企业一样享受政府的基本医疗保险补贴。这是否公平？是否博爱？是否和谐？难道政府会吝啬区区几十万元钱？因此，可以肯定地说，落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是构建和谐社会的客观需要。

1.尽快落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是二轻系统全体干部、职工的心声

4月7日，二轻工业公司支部召开党员领导干部民主生活会；4月13日，我司召开旧城改造工作企业负责人座谈会。在这二次会议上，厂长、职工反映最强烈的问题就是医保问题。

以职工利益为重，争取相关部门给予政策和资金支持，着力解决职工基本医疗保险是二轻系统全体干部职工（包括退休职工）的共同心声。

2.落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是加快发展的定心丸

2007年，是武平走向崛起的关键之年。高速公路建设，新农村建设，“打造武平新城”等一系列重点工程项目建设将陆续开工。

七月，七坊路段旧城改造工作将全面展开。工程涉及城区武平县服装厂等四家二轻企业征地拆迁工作。这些企业共有在册职工38人，未安置退休职工39人。

岩前镇政府新农村建设项目，涉及当地二家二轻企业征地拆迁。武平县狮岩机械有限公司和武平县玩具木制品厂，共有在册职工11人，退休职工30人。

高速公路十方镇路段建设，涉及当地一家二轻企业，即武平县十方农机厂铸造车间的征地拆迁。该厂现有在册职工13人，未安置退休职工18人。

上述工程项目建设，是关系到武平走向崛起的重点工程项目建设。在企业征地拆迁过程，如果这些二轻集体企业的职工基本医疗保险还没有得到落实，将极容易诱发群体**事件。与其到时闹得心烦意乱，不如提前吃它一颗定心丸。

3.将二轻集体企业与国有企业一视同仁是解决问题的关键

前面我们提到，集体经济是公有制经济的重要组成部分。集体经济是社会主义改造阶段的产物，形象地说，是我国特殊国情造成的“一个母亲的二个儿子”，而不是“二个母亲的二个儿子”。将二轻集体企业与国有企业一视同仁在政策、法规上没有“不可以”之规定。是解决问题的关键。打破思想上的锢禁，许多矛盾将迎刃而解。

4.实事求是降低二轻集体企业职工基本医疗保险缴费标准

二轻集体企业下岗职工收入明显低于全县上年度在职职工年平均收入。统一缴费标准不符合客观实际。

解放思想，实事求是，是我们工作的指导思想。就低收入人群（职工）缴纳基本医疗保险费问题，也应该解放思想，实事求是。笔者查阅了一些资料，可以借鉴。

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定：……在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。

《北京市基本医疗保险规定》刊载：……职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60％的，以上一年本市职工月平均工资的60％为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

扬州市规定，城市居民医疗保险统筹基金按照个人缴费、政府补助、社会捐助的办法建立。未成年居民筹资标准是每人每年90元，其中，家庭缴纳60元（父母双方有单位的由父母一方单位报销30元），政府每人每年补助30元，属于特困居民家庭的未成年居民政府每人每年补助90元。其他居民筹资标准为每人每年320元，具体方式是：一般居民每人每年个人缴纳320元；老年居民个人每人每年缴纳160元，政府补助160元；特困居民个人每人每年缴纳30元，政府补助290元。

通过上述三例医保办法，我们可以看到，上海、北京市对低收入的在职职工的缴费基数是打了六折的。这能够体现社会（政府）对弱势群体的关怀，有利构建和谐社会。

扬州市则打破户籍(农业、非农业户口)界限，实行居民医疗保险统筹。这些城市的基本医疗保障覆盖率是很高的。我们的社会保障体系也应该以实事求是的精神，求真务实的作风，修改、完善职工基本医疗保险制度，让二轻集体企业下岗职工能够享有基本医疗保障。

医保管理范文3

[关键词] 定点医院；医疗保险；异地就医；管理

[中图分类号] R197.1[文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2010）10（b）-114-02

随着我国经济发展和社会转型的加快，人员跨地区流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。我院作为一家大型三级甲等中医医院，近年来，在就医的患者群中异地就医人员数量不断增加。然而，由于目前我国基本医疗保险（以下简称“医保”）采取的是属地化管理模式，国家层面尚没有跨部门的医保异地就医协调机构[1]。目前，在各地的医保政策不尽相同、城市或区域之间信息资源缺乏互通共享的现实条件下，不仅医保异地就医管理困难重重，而且异地就医的参保人员的医保待遇也得不到完全保障。

异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为，是一种跨统筹区的就医行为[2]。

1 目前异地就医管理问题的主要表现

1.1 参保人员异地就医个人负担重

第一，根据目前异地就医管理的现状，参保人员异地就医均需要个人先垫付医疗费用，事后回到医疗保险参保地区办理医疗费用的报销，与本地就医只支付个人负担（自付部分）费用相比，明显增加了异地就医人员个人负担。第二，由于各省市、地区医保报销目录差异较大，参保人员异地就医时使用的药品、检查和治疗项目，有可能不在个人参保地区医保报销目录中，导致异地就医发生的医疗费用中自费项目增加，报销比例降低。第三，对于异地就医后医疗费用的报销，各医保统筹地区均有不同的要求，使参保人员无所适从。如有的统筹地区在医疗费用报销时，除要求参保人员提供医疗费用清单、结算单、病历及住院证复印件、诊断证明书、门诊处方、就医单位的资质证明等等以外，所有文书均要加盖医院不同相关部门公章，缺一不可，使得参保人员常常要为补齐各种票据、表单、公章等多次往返于两地之间，加大了异地就医人员的就医成本。

1.2 异地定点医院难以发挥医保就医管理作用

从我院接待异地就医人员的分布情况来看，异地就医人员来自全国除港、澳、台三地，以及上海、以外的所有省市、自治区，来源广泛，各地医保政策不尽相同，定点医院在接诊异地参保人员时，无法获取有效的信息资源，因此无法发挥医保管理作用，客观地造成监管工作的缺位。

第一，由于各地区医保报销目录均不统一，异地就医人员选择的定点医院无法了解各地情况，因而在治疗过程中无法对患者事先履行告知义务，有可能在医患双方均不知情的情况下使用了当地医保不能报销的自费项目，客观上导致了参保人员医疗消费知情权得不到保障，加大了参保人员医疗费用风险。第二，由于缺乏有效的信息资源，定点医院无法核实异地就医人员身份等个人信息，对“冒名就医” 等违规现象难以识别。第三，对于医疗费用报销需要提供的各种表单、证明等文书材料，没有统一的管理要求，定点医院无法主动为患者提供相关的服务。

1.3 统筹地区经办机构监管难

第一，由于跨统筹区服务和管理协作机制缺失，参保人员异地就医产生的医疗费用，只能送回统筹地区报销，经办机构对其医疗费用的合理性、报销提供材料的真伪、是否“冒名就医”等等问题难以审定，使医保基金的监督、稽查工作困难重重[2]。第二，当医保经办机构需要对医疗费用进一步核查时，只能安排人员赴异地调查，不仅管理成本高，而且由于各省市、地区之间未建立协查机制，相互间的配合难以达到满意效果，效率低、效果差。

2 对解决目前异地就医管理问题的几点建议

2.1 建立标准化的异地就医管理规范

针对异地就医人员分布广泛的特点，在现阶段应该尽快地建立统一的异地就医管理规范和业务操作流程。例如，制订统一的异地就医申请和报销规则，设计标准化的异地就医申请表单格式、对报销必须提供的病历资料作统一要求等，既便于定点医院配合各地区医保管理部门的监管工作，也可帮助参保人员主动备齐报销材料，减少周折，有效缩短报销周期，减轻个人负担。

各地区的医保报销目录、具体报销办法等医保管理规定应相对统一，减少差异；同时可以利用网络或其他媒介对参保人员进行广泛的医保政策宣传，提高参保人员对政策法规的知晓率，以降低参保人员选择医疗服务的盲目性，有效规避医保“拒付风险”。

2.2 加快医保信息平台建设

加快医保管理网络信息平台建设，利用网络技术的优势，使各地的医疗保险信息资源互通共享，提高管理效率和服务水平。例如，可通过信息采集，建立异地就医人员基本信息数据库，既方便定点医院了解异地参保人员基本情况，也可使医保经办机构及时了解和掌握参保人员就医情况；在有条件的地区，可依托网络技术平台，通过数据交换进行网上异地费用审核、结算和支付[3]。

2.3 提高医疗保险统筹层次

目前，我国绝大多数地区的医疗保险统筹以县、市级为单元，医疗保险统筹层次过低，约有2 600个统筹单位[4]，统筹单元过多，放大了异地就医的人数和服务量。如果将统筹层次由县、市提高到省级，省内执行统一的基本医疗保险政策、标准和管理、结算方式，将大大减轻医保经办机构、参保人员及定点医院的困难和压力。

异地就医管理是一个政策性强、涉及面广的系统化管理工程，目前出现的问题和矛盾，解决的根本之道在于统一制度和建立完善的管理体系；同时在现阶段应鼓励各地区在实践中积极探索有效的解决办法、积累经验，推动我国医疗保障制度发展，加快向公平医保、便捷医保、和谐医保的目标迈进。

[参考文献]

[1]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究[J].中共中央党校学报,2008,12(6):77-82.

[2]王虎峰.城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务研究[EB/OL].人民网,2009-04-16.

[3]戴伟,龚勋.王淼淼,等.医疗保险异地就医管理模式研究述评[J].医院管理论坛,2009,26(12):41-44.

医保管理范文4

1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结

医保管理范文5

论文摘要:本文通过分析医疗保险信息化的积极现实意义一系列的问题?并提出了切实可行的解决办法。

随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高?医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化?指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台?实现管理和运作自动化、智能化?从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。

1实现医疗保险管理信息化的积极意义

医疗保险管理信息化?不仅是医疗保险发展和生存的需要?而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。

1.1提高社会的经济效益?促进宏观调控?增强竞争力

由于原始的管理体制?无法做到及时跟踪掌握?导致医疗保险的管理繁杂?效率低下。实现医疗保险的管理信息化?将会大幅度降低医疗保险的管理成本?提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化?将带动医疗保险管理系统的自动化作业?管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息?变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理?及时发现医疗保险中存在问题?采取相应的管理措施?将事后管理变成事前管理。

1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障

医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程?特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题?从总本来看?医疗保险信息化建设经过多年的探索?全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外?大多数城市权得的效果并不理想。

2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题

2.1医疗保险管理信息化建设的现状

虽然我国信息化管理起步较晚?但发展速度较快?信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡?主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高?信息管理人员水平提高缓慢?流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足医医疗保险是利国利民的大事?医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度?这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。

2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠

首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁?它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政?社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系?从整个系统建设参与单位来看?在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。转其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强?关系到群众的切身利益?因此只有采用先进的计算机及网络技术?才能确保系统的安全、可靠?才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差?最终也会严重影响社保改革的进程。

另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂?在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据?又包括各险种业务和财务的数据?在应用流程上既有横向并联又有纵向串联?同时系统和外界有着千丝万缕的联系。

3完善医疗保险管理信息化的措施

加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构?经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业?在职人员要增加信息管理的继续教育?结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管理人员除专业教育外?还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准?以保证信息统一和共享。

尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个环节?在严格把关后?将完整病案及时提交病耗室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念?更加注重信息化建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质?树立科学的信息化管理理念?加强医疗保险信息化、规范化和标谁化建设?以医疗信息管理为核心。

注重医疗保险信息管理的法制化建设。

我国医疗保险信息化管理从人工操作正逐步被计算机操作所代替。进行信息处理的法律依据不足?出现信息技术超前、相应的法律法规滞后的现象?从某种意义上影响了医疗信急管理科学化向纵深发展。充分体现我国医疗保险信息内容的特色。随着社会的变迁?疾病种类繁多?抗病耐药繁杂?使得中医药的辩论治脱颖而出。因其对一些疾病的治疗有独到的效果?故这些信息值得保存和研究。因此?可根据中医药诊治疾病的特点制定一套我国特有的中医药编码系统这对发展相国医学有重要的作用。

医保管理范文6

关键词:医保基金　基本医疗保险制度　计算机程序管理

医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。医疗保险属于医药卫生事业的一个方面。医保基金的来源渠道一般主要有国家财政拨款、企事业单位缴纳和参保人个人缴纳三部分。因为医保基金既有国家资金又有个人资金，所以它既有维护社会稳定促进社会和谐发展的社会公益性的保障性质又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。党和国家从人民的利益出发非常重视医疗保险服务体系的建设。据统计r，2004年年末，全国参加基本医疗保险的人数为1.2亿人。近几年，在党中央、国务院的指示下，推出了城镇居民基本医疗保险、城镇“低保”居民医疗保险和新型农村合作医疗，使医疗保险的范围逐渐增加。在2007年1月22日至23日全国新型农村合作医疗工作会议上，中央决定2007年将全国新型农村合作医疗覆盖全国80%的县，2008年基本上覆盖全国县市区。就是说，医疗保险将成为惠及全民的德政工程。因此医保基金的有效使用非常重要。本文对医保基金的管理和使用提出一些粗浅的看法。

一、医保基金存在的问题

医保基金的管理出现过很多漏洞。据卫生部门统计，我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的20.0%左右。从2008年以前的各种报显示，浪费医保基金主要有三种情况:

1.医疗保险管理者非法挪用医保基金。有些领导者无视医保基金专款专用的性质，随意娜用医保基金，认为公款用在公事上就等于合理。结果使医保基金不能及时有效合理的运用，影响了国家惠民德政工程的实施。例如，2006年11月23日国家审计署公布查处违规社保资金71亿元。

2.执行医保救治的医疗机构，侵占医保基金。有些不法的医疗机构，为了本单位的利益，制作假病例、假结算单，骗取医保基金。

3.不法分子和医保刷卡药店相互勾结，骗取个人医保卡账户资金。虽然自2008年以后，国家严厉打击挪用、骗取和浪费医保基金的现象，很少看到医保基金大量损失的报道，但是医保刷卡药店不正规使用医保基金的报道还时有发生。那么，怎样使这项德政工程真正惠及全民又不浪费呢。笔者认为，建立科学规范的管理方案是非常必要的。所以，要完善医疗保险制度，规范基金监管和使用。首先要制定医疗保险制度和基金使用规范，然后使用网络计算机程序化管理是医疗基金管理的一种科学方法。下面笔者就这一问题发表一些粗浅的看法，以供抛砖引玉。

二、改进管理医疗保险资金的方法

1.从资金储存的源头上进行有序的集中管理。国家可以指定一个由国家管理的银行，专门存储医保基金。各地医保管理部门都要在国家指定的银行开户，全部医保基金都必须存储在国家指定的银行开设的医保账户中。在国家指定的银行的计算机中设立一整套规范的拨款、筹资和审批程序。医保基金的筹集和使用由国家指定的银行和医保管理部门分别设专人互相监管。医保管理部门和银行管理人员都有职有责。哪个部门要拨付医保基金，都要通过另一个部门的审核，审核人要严格执行制度规定。如果不能严格执行制度规定要受到责任惩处。这样就会避免违规社保基金的现象发生。

2.制定医保基金使用制度。制度中制定出规范、细致的医保基金使用标准。然后，按照规范、细致的医保基金使用标准制作计算机程序，用计算机程序控制和规范医保基金的使用。

医保基金的使用涉及到管理部门的利益、执行部门的利益和参保人员的利益三个方面。如果没有一个规范的标尺，势必会造成某方面的利益受到损害，或者三方面都有怨言。比如，八十年代以前实行职工公费医疗和劳保医疗，完全满足了公费医疗和劳保医疗参保人员的利益。人们不顾浪费，使财政负担不断加重。有一年的春节晚会上，就出现了“反正也是公费医疗”这样的小品，来讽刺国家利益的不堪重负。结果公费医疗和劳保医疗都改成了医疗保险。当时，国家财政先受到损失;后来财政欠医院公费医疗款无力拨付，医疗机构也受到了损失;公费医疗和劳保医疗的参保人员过去看病全是报销，而且不分花费多少都一律由公费或劳保报销，而改成医疗保险后不但要自费一部

分，而且超出一定限度的费用要完全自费，所以他们也都受到了损失。

如上所述，由于公费医疗和劳保医疗浪费严重，财政不堪重负，所以近十几年来，公费医疗和劳保医疗进行改革，变成了医疗保险。这些改革主要是围绕国家利益为中心，以节约医保基金为目的。比如，实行住院起付金制度、自费药自负制度、百分比报销制度、上限封顶制度等等。虽然，公费医疗浪费现象受到了扼制，国家利益得到了保障，医保基金不但不超支，还有所结余。但是，由于起付金的存在和百分比报销，使得参保人小病不能用上医保基金;又由于上限封顶，大病使用的医保基金犹如杯水车薪，不能真正解决苦难。所以，医疗保险又呈现出“小病不给治、大病治不了”的局面。长此以往不利于社会和谐。所以，制定规范的尺度，用计算机进行管理和控制，使医保管理部门按章支付、医疗单位按规定救治、参保人按律享受医保，是医保基金使用的有效途径。主要方法如下:

(1)按照基本医疗的原则，编制一整套的基本医疗的程序，并且与特需医疗融会在一个软件中。哪种病使用什么检查、什么治疗、什么药品都编制在基本医疗的程序中。医生在计算机上选择给某一患者检查、治疗、用药品时，如果所选项目属于基本医疗，计算机自动通过，并且计算机自动记人医疗保险账户，款项由医保基金支付，患者不必付款;如果所选项目不属于基本医疗，计算机自动提示“此项目不属于基本医疗需要患者自费”，这时患者需要交自费现金，才能使计算机通过这个项目，患者才能得到该项目的治疗。

(2)医疗保险的基本医疗程序要与医疗保险定点单位的计算机网络程序、物价部门的控制程序融为一体。要将医疗保险定点单位的收人、支出，药品、物资的购、销、存和财务总账等财务活动业务都编制在程序中，并且适合医疗保险的定点医疗单位会计管理和财务管理的需要;要将政府物价等部门需要限制和检查的内容也编制在程序中。这样就可以使医疗保险、医疗保险定点单位和政府物价检查部门使用同一套程序，一次输人.多方使用，使各个方面都无机会套取“医保”资金，并且享有平等的权限。

(3)医疗保险计算机程序要全国统一。全国使用统一的基本医疗保险程序，并且建立全国统一的医疗保险病历网站，每个医疗保险定点单位都必须定期将本单位治疗的“医保”病历输人全国统一的医疗保险病历网站中。这样就可以全国比较，有利于基本医疗程序的不断完善。

(4)参加医疗保险的人员全国统一编号。医疗保险实行实名制，以身份证号作为病历号。并且将参保人员的身份证存储在医疗保险网站中。因为，身份证号是每人唯一的，这样参保人员无论到什么地方就诊，都可以得到同样的待遇。并且，全国使用一种管理软件，医保管理单位在为去外地就医的患者报销时，就不必一一计算了。只要从医疗保险网站上下载就可以了。省去了大量计算的繁琐和误差。

3.为医疗保险监管机关设置基本医疗保险程序计算机检查功能。对各个医疗保险管理单位、医疗保险定点银行、医疗保险定点单位的基本医疗保险计算机程序和拨款、筹资和审批程序进行检查监督。再制定出奖惩措施，按律奖罚。

医疗保险的监管机关也是有职有责的。要制定出医疗保险监管机关的工作制度和奖惩规定，对于认真执法的监管机关和工作人员，要给予奖励;对敷衍了事或的监管机关和工作人员要按照规定惩处。