新病历书写基本规范范文1

        1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。

        2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础  

        作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。

        3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量

        3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。

制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。

        3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。

新病历书写基本规范范文2

莫默

前几天,朋友患糖尿病的母亲受邀参加一个免费的“健康讲座”,台上几个专家在高谈阔论,鼓吹自己的专利药物能治愈糖尿病,并获得多项专利和国家奖项。随后,几位患者上台声泪俱下的感谢此教授。在这些人的感召下,大家纷纷掏钱买药。朋友的母亲也花600元买了2瓶,吃了一段时间,血糖不降却反而升高了,且心慌、失眠,再找到厂家,厂家却不认账了。

时下,这类“健康讲座”如雨后春笋般到处涌现,不光是社区、街道,还是电台、电视台,这些被冠以“专家”等权威头衔的主持人夸夸其谈,吹嘘其治愈无数疑难杂症,荣获多项发明、专利及奖项。然后鼓动大家购其价格昂贵的“特效药物”,然而从来都不会有奇迹出现,相反大多病情反而加重。

笔者认为,这类“健康讲座”混淆了讲座和广告的界线,不仅违反了《中华人民共和国药品管理法》、《医疗广告管理法》,还严重损害了消费者的利益,相关职能部门应予以干预和治理。职能部门应对此类“健康讲座”进行严格的资格审查,对那些虚假的、夸大其词的广告给予重罚,让其毫无生存的空间。

此外,如果卫生部门或社区多举办一些针对不同人群的健康保健知识讲座,大力普及健康知识,让公众尽可能多地了解正确、科学的保健知识,就可避免受骗上当。还能引导群众到正规的医疗机构和药店购买药品。相信这类打着免费宣传、赠品、义诊的招牌实际推销假劣药的骗局也会没有了市场。

与其指责不如献策

柏青

日前,上海市心理咨询协会消息称,上海将诞生三项新职业,其中注册心理陪护师因其界定与传统“陪聊”相近引发网友争议。有人担心其“越界”或导致“变相”色情,从而与社会治安及城市文明形象相悖。

其实,注册心理陪护师这一职业在国外早就盛行了,通常叫做“情感陪护”或“心理诊所”。不过,国外的陪护人员一般都是高校教师、心理医生,其整体素质都较高,陪护的内容也十分明确规范,与“色情”根本搭不上号。而在国内,“情感陪护”却一直没有合法的身份。目前,一些大中城市出现的标名为“情感陪护”或“精神陪护”字样的服务机构,几乎均属“地下公司”,不少“精神陪护”公司也的确与“色情”有染,让人颇多微词。

据了解,新的注册心理陪护师一职并非传统意义上的“陪聊”,而是对老人、孕妇、孩子等有特殊需求的人群,运用心理知识、生理护理技巧和沟通技能进行心理和生理上的护理和陪伴。 上海市心理咨询行业协会会长王裕如在接受记者采访时表示,心理陪护师是为了适合上海目前的发展现状而推出的新职业,上海有广泛的心理咨询基础,经济发达程度使部分人群可以承担心理陪护的费用,职业证书的颁发比较完善,而且上海的文化基础可以保证人们能够合理理解心理陪护师的概念。 具体的服务定价、职业规范等将陆续出台。

如今我国正处在社会转型时期,激烈的社会竞争、过快的生活和工作节奏,导致心理亚健康问题日趋普遍。笔者认为,心理陪护也是因近年来社会需求日益强烈而应运而生。注册心理陪护师的产生,可以说是适应时代、满足社会需要的产物。与其横加指责,不如建言献策,当前我们急需要做的就是加强对这一新生行业的指导和监管,同时制订相关的执业守则,让其不能、不敢“越界”,使其合法、有序、健康地发展,用“实际行动”来化解社会的诸多道德质疑。

规范病历书写应相应监督

周慧虹

长期以来,医院病历书写潦草、难以辨认几成“通病”。它不仅令患者一头雾水,影响其知情权。为杜绝此类现象的发生,卫生部新修订了《病历书写基本规范》,于2010年3月1日起正式实施。

《病历书写基本规范》明确规定:“病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。”并对病历书写过程中出现错别字如何修正等方面作了详细规定。

有了法规保障,一般人也能看懂病历的日子似乎不远了。然而,事实真会如此吗?不少医生表示,因为每天门诊量太大,为节省时间字写得草、使用简称或代码,在所难免。

新病历书写基本规范范文3

【摘要】医院病案管理是医院管理向制度化、规范化、科学化方向发展的重要标志，是不断提高医院基础管理水平的需要，并在医院建设和医疗事业发展中发挥着越来越重要的作用。

【关键字】病案管理规范化 标准化

医院病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件,是评价医疗、护理、医技等质量的客观依据,是临床教学、医学研究、医院管理必不可少的资料,更是处理医疗纠纷、伤残鉴定、医疗保险的有效证据。医院病案管理是医院管理向制度化、规范化、科学化方向发展的重要标志，是不断提高医院基础管理水平的需要，并在医院建设和医疗事业发展中发挥着越来越重要的作用。因此切实做好病案的开发利用，大力推进医院病案工作的规范化、标准化是“科技兴院”的一个重要环节。病案管理工作如何更好地服务于医疗、教学、科研、法律等基础工作，是新时期我们所面临的新任务、新课题。为了使医院病案管理工作进一步规范化、标准化,笔者以为应该采取以下措施:

一、做好病案管理的基础工作，为病案管理标准化、规范化奠定基础

医院病历是病案的前身，病案由病历转化而来。病历质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，病案质量管理是医院质量管理的重中之重。可以说病历书写的质量，不仅仅决定病案的质量，同时也决定了病案管理工作规范化、标准化的质量问题。首先要做好病历的医疗护理文书的书写工作，病历的书写工作是病案工作的基础，对病案管理工作有着决定性的影响。病案书写一定要按照卫生部颁发的《医院病案书写基本规范》和《病案书写质量评审标准》进行，抓好各级医生在书写病案形成中每一个环节的质量控制，把各种影响病案质量的因素控制在病案形成之前，以得到高质量的病案。病案往往反映病历书写的是否完整、真实、科学合理。如：病历书写材料是否标准、规范;签发手续、书写字迹、文书格式是否标准化、规范化;归档病历是否真实、完整和及时等。其次应制定质量管理方案、规章制度、工作流程，实施全面质量管理控制。加强对医护人员质量教育，强化病历质量意识，进行病历书写规范化培训使其提高书写水平。最后对病案管理人员要加强自身学习，提高管理水平，做到病案前期、中间和终末质量控制，尤其要加强动态质量控制，有效提高病历质量的管理。

二、建立健全切合实际的病案管理制度

建立病案管理工作网络,由医院领导负责规划提出病案管理工作的总体要求,具体制定病案管理工作的各项规章制度,对病案管理工作进行监督指导。建立医院病案质量控制小组，每周下病房对临床运行病历进行检查，把不合格的病历控制在病案形成阶段，并对终末病案一一进行检查，发现问题及时解决，对有质量问题病案进行信息反馈。病案室人员应深入各科室,了解各科室主要业务范围,以便对各科的病种提出统一的立卷要求,促使业务科室在工作中形成的具有保存和利用价值的文件材料,能够及时立卷和定期向病案室归档。最后要严格执行一系列的病案管理制度,如出院病人登记制度、出院病人日报制度、出院病案归档制度、出院病案借阅制度等，杜绝病案乱借乱放,防止分散流失。 

三、实施“以我为主”的立卷归档原则

“以我为主”的立卷归档原则,即归档的文件要以本单位或直属上级单位形成的文件为主的原则,这不仅是在我国文书立卷归档工作实践中形成并坚持下来的一条原则,而且还是推进档案工作规范化、标准化,乃至现代化的一个重要原则。实现病案管理工作规范化、标准化的根本目标就是要实现病案保管利用价值的最大化和案卷完整化、检索利用便捷化。而“以我为主”的立卷归档工作则是解决问题、实现目标的关键性工作。它要求我们在实际工作中,要注意解决好三个问题:一是要准确把握病案归档的时效性，要在规定的时限内将病案书写完整，上交至病案室立卷归档，而没有完成的，则不能立卷归档，否则，将会给病案管理造成无序和混乱。二是明确病案归档的重点和进行合理的立卷分工。三是在坚持贯彻“以我为主”归档原则的前提下,要注意有效地维护病案的完整性和真实性。

四、建立病案管理工作的标准化体系，明确病案管理工作的发展方向

病案标准化体系的形成，是将病案工作中形成和使用的标准按其内在联系形成科学有机整体。目前，我国病案管理的水平与世界先进国家还存在着相当大的差距，我国制定的病案工作标准并不多，可谓凤毛麟角，远未形成体系。而病案工作的质量，需要一系列的配套标准去保证。全面、配套的病案工作标准体系涵盖了诊断术语标准、各种数据标准、疾病编码标准、各种工作岗位和环节的工作标准、病案制成材料和装具的标准、各种规章制度和各项工作的操作步骤等，从宏观和整体上构建病案工作标准的发展蓝图。同时还要兼顾病案工作标准与其他相关标准的协调和互配，传统方法与现代方法的结合。建立病案工作标准体系应该考虑到目前的实际情况，既要对目前的状况实事求是，又要有适应时代的发展。体系的建立既要照顾病案工作目前参差不一的工作状况，适应传统的手工操作方法，又能适应病案工作现代化的需要，尽可能使二者结合起来。在手工操作与现代化办公技术的互相衔接中既满足需要，又适应发展，相对稳定与不断完善，病案工作标准体系一旦确定下来，既要保持相对的稳定性，又要随着实际情况的变化和工作的发展不断予以修改、补充和修订。随着医院医疗工作的日新月异，病案工作也在发生着迅速的变化，只有不断的发展，吸收新的经验，满足新的要求，才能使工作标准具有生命力。

五、用现代化的信息系统促进病案管理规范化、标准化

新病历书写基本规范范文4

[关键词] 病历质量；缺陷分析；对策探讨

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-176-04

病案是医务人员重要的医学档案资料，是对患者疾病发生、发展、诊疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录，它不仅是患者及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据，更是处理医疗事故和医疗纠纷，进行医疗技术和司法鉴定的重要依据[1]。对医院来讲，病历室医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料[2]。病历质量是医疗质量建设的核心工作之一[3]。如何合理、高效地实施病历质量控制，保证病历质量，提高医疗质量，是一个值得认真思考和研究的问题[4]。本文从某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案中随机抽取1510份，对存在缺陷进行统计、分析，探讨提高病案质量的有效措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2012年7月～2013年7月的出院归档病案中随机抽取病案，共计1510份，其中死亡病例21份。

1.2 检查方法

1.2.1 评价依据 （1）卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）；（2）《病历书写补充规定（试行）》（2011年9月）；（3）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）。

1.2.2 评分标准 卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）中《病历质量评定标准》制定评分标准。

2 结果

2.1 基本情况

本次抽查的1510份病案中，初评结果甲级病历1493份，乙级病历17份，甲级率为98.87%。

2.2 抽查病案缺陷统计结果

本次抽查的1510份病案中，内科病案750份，外科病案760份，共存在缺陷5602项，其中内科病案缺陷2650项，外科缺陷2952项，平均每份病案存在缺陷3.71项次。分别对内、外科病案中存在的前10项缺陷进行排序、统计，见表1～2。

2.3 存在缺陷

2.3.1 主要缺陷 归档病案评审结果提示“病程书写有其他欠缺、缺项、漏项” 问题是此次抽查病案书写存在较多不足的项目。除共性问题外，内科片病案以上级医师首次查房记录分析讨论不够；未记录或未分析、判断、处理异常的检查结果；出院诊断依据不充分、诊断不全面等缺陷为主，而外科片病案则侧重于术后首次病程记录有缺项或写错或记录不规范；手术核查或风险评估项目书写不完整；围手术期抗菌药物应用不合理；首程拟诊讨论分析讨论不够、鉴别诊断不够；记录缺医生的亲笔签名等方面。

2.3.2 严重缺陷 归档病历检查中发现的较严重缺陷，如首次病程记录未在患者入院后8h内完成；抢救记录未在抢救结束后6h内完成，如患者2012.9.5 15：30病情发生变化，但抢救记录书写时间为2012.9.6 12：00，超过6h；医嘱中出现非执业医师签名且无上级医师审签现象；特殊治疗的病例无患者签名的知情同意书，如使用“甲泼尼龙”治疗未签署激素使用同意书；非患者签名无授权委托书。

2.3.3 常见缺陷 归档病历检查中出现的较常见缺陷，如既往史、个人史和家族史均为“详见既往病历”；专科检查不全面；初步诊断“排便次数增多待查”仅以症状或体征待查代替，患者直肠指诊可触及肿物，故应给予相应的可能性诊断；抢救记录中参加人员最高职称为主治医师，按规范危重患者抢救应由副主任以上医师主持；有抢救记录无抢救医嘱；缺术后3d中某一天的病程记录；未记录所采取的重要诊疗措施，如病程中未见拔除重要引流管记录；无阶段小结；无会诊记录单；会诊申请后48h内未完成；已完成录入打印并签名的病历出现手工修改；死亡门诊病历缺“收住入院”记录等。

2.3.4 其他缺陷 归档病历检查中还出现一些其他缺陷，如上级医师首次查房记录未记录对病史有无补充、查体有无新发现；既往史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的，如“风湿性心脏病联合瓣膜病变”患者未提及“风湿”病史；未完成术前常规检查，如未检查血型；无民事行为能力的患者，相关知情同意书无监护人签名；化验报告单中出现其他患者的粪便培养报告。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 思想不重视 实行电子病历后，书写病历医师未认真询问病史和体检，仅按照病历模板书写病历，忽略了对病例的客观分析与归纳，出现病史描述不全面、病例特点重点不突出；且互相拷贝现象比较普遍，导致各级医师查房记录雷同，未针对患者病情进行详细分析等缺陷；另外在复制粘贴过程中，容易出现缺字少字、张冠李戴现象，易造成病历中记录内容互相矛盾等缺陷。部分科室上级医师对病历质量不够重视，查房时未对病情、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划提出修正或补充意见，并且查房记录未及时审签，有的待患者出院时才一次性签名、有的甚至漏签名，由此造成对查房内容记忆不清，影响病程记录的客观性，易导致法律文书的重大缺陷。

3.1.2 未规范培训 实习、进修、试用期医师是影响病历质量的主要人群，这类人员若没有经过科室专科病历书写的严格培训，且上级医师未对他们书写病历进行认真审查、修改，将成为导致病历质量下降的主要原因。外科片病案中“治疗方案不合理”问题主要体现在围手术期抗菌药物应用不合理方面，检查中发现有小部分医师对卫生部抗菌药物使用的相关文件尚未理解透彻。

3.1.3 疏于监控 部分科室质控医师没有发挥病历质量的监控作用，质量控制流于形式，在审核病历时只在格式、项目内容存在问题进行评分，对病历中存在的内涵质量问题未深入检查。

3.2 对策探讨

3.2.1 提高质量意识 病历的质量不再是内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督及法律约束[5]。一个临床科室、科室主任对病案的重视程度直接影响到这个科室的病案质量，因为科主任的参与除了起监督、把关作用外，还有表率作用，质量是临床科室建设的永恒主题[6]。

3.2.2 规范培训 检查中发现实习生、进修生、试用期医师书写病历（主要是病程记录）缺陷占总数的一半。强化“三基”“三严”训练和职业道德与法制观念教育是提高病案质量的基础[7]。因此，各科室有计划对这部分医师进行上岗前、上岗中培训，使其尽快熟悉各种医疗制度及病历书写规范，了解病案的重要性，更要加强学习，掌握疾病及诊疗新进展，从根本上提高病案质量。机关职能科室应针对病历书写中的问题举办专题讲座、病历展览等加强培训[8]。

3.2.3 加强监控 运行病历质控及归档病案终末质控双管齐下，两种方式在日常运行过程中是互为补充，平行并重的[9]。加强对运行病历的环节质量监管，能及时发现病历缺陷，把缺陷弥补在病历档案形成过程中，真正达到提高病历档案书写质量的目的；同时可防止因终末质控患者出院后，修改的病历与患者病情和医疗实际不符合，导致病历失真的违法行为，从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面[10]。加强个人、科室、医院的病案质量“三级”质控网络管理，要求各医疗组主管医生自查自控；科室质控小组质控医师对每份出科的病历进行审查，层层把关、各级负责。以卫生部2010版《病历书写基本规范》 《病历书写补充规定（试行）》（2011年9月）、《住院病历质量评价标准（2012年版）》为基础，将环节病案质量监控与终末病案质控有机结合，形成严格的病案质量管理，才能确保病案质量的提高[11]。

3.2.4 加快电子病历建设 加快结构化电子病历建设，优化电子病历模板，严格杜绝拷贝现象，发挥临床医师主观能动性，认真采集病史和进行体格检查，从根本上提高病历书写质量。同时进一步完善引导输入模式，这种输入模式通过组织各种结构化数据，利用数据间关系，在图形界面上引导病历书写者进行书写，能够最大限度减少病历内容的漏项，并且可以训练书写者严谨的思维模式，促进对低年资医师的临床思维的培养[12]。利用电子病历中内嵌含医疗质控内容的环节质控点，通过获取相关质控数据，对运行病历进行评价、识别、以实现病历的全程跟踪监测[13]。

3.2.5 加强临床路径管理 临床路径是管理科学在医院管理中的运用，是医疗质量管理的现代模式，这种新的管理模式的实施，可以有效的提升病案书写质量。临床路径特别强调对执行情况的记录和分析，医生在书写病历时就必须在完全了解病情的基础上，重点记录、重点分析，避免重点不突出、分析不透彻或表述不清、产生歧义等失误的出现[14]。另外，实施临床路径管理，有利于提高诊断与治疗合理性，达到缩短住院天数、降低医疗费用的目的。

中国医疗法律方面实行举证倒置，在医疗过程中出现任何医疗意外，若无足够的证明医师及医院方无过错，就要医师和医院共同负担医疗意外的所有责任。因此，医院病历质量是医疗质量的坚实基础，医院病历质量旨在提高医疗质量水平，更好为患者服务，两者关系相附相成，密不可分[15]。只有对病案质量常抓不懈，才能真正体现医疗文书的价值，达到维护医患双方的合法权益，更好的为患者和临床、科研服务。

[参考文献]

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[2] 伦演荭，曹钰芹，黄.医院归档病历质量分析与对策[J].吉林医学，2012，33（25）：5596-5597.

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[14] 田伟，窦忠东，张光征.电子化临床路径管理系统对病历内涵质量的影响[J].中国医院管理，2012，21（3）：33-34.

新病历书写基本规范范文5

病历档案目前存在的主要问题

书写病历作为医护人员的基本功，在过去相当长的一段时间内，作为主体的病人是无缘接触到自己的病历的，病历书写规范与否，除非医院内部进行病历检查、展评及医疗事故发生后可能被人评头论足，绝大部分只是作为病人资料供医护人员内部参考。随着人们法律意识的增强、医疗纠纷的不断增加，以及新的《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的出台，多年来，“默默无闻”的病历档案终于从后台走到前台，成为医患双方、医疗保障部门、保险公司、司法机关等随时都可复印、研究并提出疑问的资料。病历档案存在的问题也就逐步暴露出来，主要表现在：

一、病历首页基本信息填写混乱

病历首页是病历信息的综合反映，是工作报表的原始资料，也是国家法定的医疗数据的来源。因此，按相关标准规范地填写病历首页，提高医院病历首页质量，保证数据的准确性具有重要的现实意义。而事实上，病历首页的书写却未能引起医务人员的足够重视，常出现的问题有：缺领导签字，出入院时间与住院天数不符，确诊时间、手术医师、麻醉、切口、手术名称及日期以及过敏史书写不规范或漏填病理诊断和主要诊断，邮政编码乱编，联系人瞎写等，使病历首页很不严谨。

二、住院病历缺页、缺项

住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。每一页、每一项都规定了具体的内容，缺页、缺项都不是一份完整的病历。一般情况下，缺页、缺项不会带来什么问题，只要病人能治愈出院，双方均皆大欢喜，但到了涉及纠纷或诉讼时，可能会带来致命的后果，即导致院方败诉或病历失去真实性。

三、缺签字

对照有关规定，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊手术、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书，患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字：为抢救患者，在法定人或近亲属无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者法定人或关系人签署同意书，这是《病历书写基本规范(试行)》中需患方知情的同意书签字。同样，医师也必须履行自己的签字义务，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名，任何代替书写者签名或不签名的行为都应视为不严肃的表现。在日常病历书写中，无患方签名或无医务人员签名的现象屡有发生，由此导致的医疗纠纷更是数不胜数。

四、缺检查项目

很多病历档案中缺少必要的检查项目，有的医师为了给病人节约费用，随意减少检查项目，如艾滋病、梅毒等，还有的没有病理诊断就盲目给病人做手术、做治疗，这样往往好心做不了好事，反而埋下了医疗隐患。

五、顺序排列不当

完整的病历，排列的次序也有统一的规定，依次为住院目录页(在本院2次以上住院者用)、病案首页(包括住院证)、死亡者死亡报告单、入院记录和入院病历、住院期间资料、医嘱记录、体温单、其他等。没有规矩不成方圆，尽管你的病历内容书写工整，项目齐全，在纠纷中不影响举证，但却因杂乱无章，没有条理，同样也为你的医疗水平大打折扣。

六、随意涂改

病历的修改与病历的涂改不同，按照医院的工作制度规定，上级医师可以审查修改下级医师的病历。正常情况下，医师因笔误或上级医师审查需对病历做出修改时，应保持原记录清楚、可辨认，修改时可以使用不同颜色墨水书写，注明修改时间并签名。假如医师遗漏重要内容需要补记，应该与上次位置紧邻，注明补记时间并签名，也可以与上级医师同时签名。但实际情况是，目前，在许多医院里，医师为了片面追求病历的整洁、清晰，凡是出现错误一律用手术刀刮掉，在原位置用新的文字代替，给患者和家属造成了涂改病历的假象。

把好“入口关”的对策

医院病案室作为病历档案资料的接收与管理机构，把好“入口关”是不得已而为之，但在目前的形势下，也不失为一种维护双方权益的好办法。

一、加强对广大医务工作者依法行医的教育。组织大家反复学习《医疗事故处理条例》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》，以现代法制的标准，高标准做好日常病员的管理、诊疗常规及病历书写工作，奠定医疗应诉的坚实基础。

二、病历管理关口前移。建立健全三级医师查房制度，充分发挥三级医师在病历管理中的作用，上级医生对下级医生及实习医生书写的病历要认真阅读和修改，三级医师层层把关，进行环节质量控制。

三、对新分配的医生进行岗前培训。要将病历书写规范作为主要内容进行重点培训，使新分配的医生从开始就养成一个良好的习惯，单位也要有组织地每年开展病历书写竞赛活动，大张旗鼓奖优罚劣，在全院形成一种重视病历书写的浓厚氛围。

四、加强归档前的检查指导工作。病案室设病案专职质控专家，对每一份回收病历进行质控，不合格病历一律不许上架排列，科室通知有关责任人到病案室进行修改和补充。坚持一月一通报制度，每月将评审情况按科室、以报表的形式通报全院。

五、加强行政干预。制定严格的奖罚措施，让临床科室的主任、护士长都加入到病历质量控制的行列，轮流到病案室对按时归档和超期问题进行质控，按百分制与各科室经济挂钩。对不合格病历除全院通报外，还要加大处罚力度，真正起到警示作用。

六、与时俱进，不断推进病历内容改进。病历内容不可能一成不变，随着时代的发展，病历内容也应与时俱进，该删减的删减，该增加的增加，既要客观全面，又要注意逻辑性，一些疑难或科研手术，必须经过家属的同意或公证，在挽救患者生命的同时，确保医院和医务人员的利益不受侵害。

新病历书写基本规范范文6

(一)基础医疗质量：通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。

(二)医疗文书质量：1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。

(三)医技科医疗质量：1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及梅毒螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。3、注重同临床一线科室的沟通和交流。

(四)门诊部医疗质量 ：提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。

医疗安全工作：

医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训;特别是《医疗事故处理条例》的学习;举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训;举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构

管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。

人才培养、继续医学教育：

实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。

(一)继续教育工作：

1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。

2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。